36例有机磷农药中毒治疗体会

【关键词】有机磷农药；中毒；治疗方法

急性有机磷农药中毒(AOPP)是最常见的农药中毒之一，具有发展迅速，病死率高，抢救难度大的特点。首钢矿山医院2004年7月至2007年7月共抢救AOPP36例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2004年7月至2007年7月共救治口服中毒的AOPP患者36例，根据《实用内科学》（第十二版）制订的中毒程度分度标准[1]，其中轻度中毒4例，中度中毒12例，重度中毒20例，男9例、女27例，年龄15～63岁，平均32．6岁。农药种类为：乐果11例、甲胺磷10例、氧化乐果13例、敌敌畏2例。中毒至就诊时间0．5～12 h，平均2．8 h。口服量为20～450 ml,平均75 ml。

1．2 治疗方法 ①入院患者确诊AOPP后，首先建立输液通道，分次静脉注射阿托品2～30 mg，氯磷定1～3 g后，并适时应用血管活性药物维持呼吸循环稳定；②洗胃 对意识清楚患者常规插管洗胃，对意识不清或呼吸抑制患者先气管插管，保持呼吸道通畅，然后彻底洗胃，直至胃液澄清无味；③彻底清洗皮肤 对皮肤接触中毒或口服中毒而污染皮肤毛发的患者要用肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗受污染的头发、指甲、皮肤皱折处及会等；④根据中毒程度将AOPP患者收入ICU病房或普通监护病房，给予经鼻留置胃管持续胃肠减压，定期冲洗3～4次/d，每次0．9%生理盐水500～1000 ml+思密达5～10 g，在3～5 d内反复冲洗和引流，并使用微量泵持续泵入阿托品和氯磷定，调整计量阿托品维持在0．5～350 mg/h氯磷定0．25～2 g/h。根据胆碱脂酶值和活动度情况适时给予新鲜冰冻血浆1000～5000 ml不等或新鲜全血、悬浮红细胞静脉输入，同时全身脏器功能支持（包括呼吸和循环支持）和营养治疗。

2 结果

34例康复出院，1例放弃，1例死亡（入院时心跳呼吸已停止，心肺复苏成功患者）。其中轻度中毒4例，无1例加重，中度中毒12例中2例出现中间综合症，重度中毒20例中8例出现中间综合症，成功病例无一例出现反跳。阿托品化出现时间0．5～4 h，平均1．5 h，发生阿托品中毒13例，均为轻度中毒，给予镇静治疗有效。成功病例无一例心、脑、肾等重要脏器发生严重并发症。胆碱脂酶恢复正常时间为1．5～7 d，平均为3．4 d，无反复现象发生，住院4～23 d，平均9．6 d。

3 讨论

近年来，笔者根据中毒的发病机制，深层次探究中毒的病理生理改变，在抢救程序中更新洗胃方法，改变阿托品和氯磷定的用药方式和剂量，同时应用新鲜全血或冰冻血浆增加外源性胆碱脂酶的补充，加强全身脏器功能支持等综合治疗，取得良好效果。现报告如下彻底清除毒物是治疗中毒的首要和必要措施[2]，由于毒物对胃肠的直接损害和大剂量阿托品的使用，使胃肠蠕动明显下降，排空延迟，在发病2～3 d胃内引流液仍有明显的有机磷农药残余，故口服中毒者不论时间长短，均不要放弃洗胃。同时，笔者在完成洗胃后，采用经鼻留置胃管并持续胃肠减压和定期思密达盐水冲洗。既减少残余毒物的进一步吸收，又可减少因反复洗胃引起的水中毒和胃的继发性损伤，同时思密达可明显起到毒物的吸附作用，加强引流的效果和减少毒物的再吸收。有研究表明[3]，尽早达阿托品化是其治疗的关键之一。通常阿托品采用间断冲击或静脉滴注给药，这样用药血药浓度不稳定，容易出现阿托品用量不足和过量，在治疗上难以掌握。故笔者改进阿托品的用药方式，给予持续阿托品微量泵泵入，根据患者情况调整剂量，保证稳定的血要浓度，笔者在治疗两例特重度有机磷农药中毒患者（1例为自服氧化乐果450 ml 2 h，另1例为自服甲胺磷250 ml 1 h）中，阿托品用量达到300～350 mg/h持续2～3 d，最后抢救成功，且无反跳、迟发性神经病变、心、脑、肾等重要脏器严重并发症发生。笔者在治疗中，根据患者入院时中毒程度即刻给予氯磷定1～3 g静推，然后应用微量泵持续以0．5～2 g/h，最大达3 g/h泵入，适时根据胆碱酯酶的量和活动度调节用量，持续直至胆碱酯酶活力达50%～60%以上或胆碱酯酶量4000 ul/L以上才逐步减量至停药，此法在治疗中收到良好效果，惟一1例死亡患者考虑为过早减量、停用胆碱酯酶复能剂和阿托品所致。有研究认为[4]，在中毒时，补充外源性胆碱酯酶能提高患者治疗疗效。笔者在临床观察中也发现，根据全血胆碱酯酶的量和活性恢复程度，适时适量地补充新鲜全血、悬浮红细胞或新鲜冰冻血浆，能有效控制病情、减少反跳，以及预防中间综合征、迟发性神经病变的发生和发展。此外，根据病情，采用呼吸机辅助通气、血液灌流等，有效维持呼吸循环功能稳定、防止缺氧酸中毒，同时加强营养对症支持也是治疗的关键；笔者在治疗过程中，对13例中间综合症患者，根据病情给予无创或有创呼吸机支持治疗，均完全康复。

综上所述，笔者通过改变洗胃的方法尽可能多地减少残余毒物的吸收，同时改变阿托品和氯磷定的常规用药方式和剂量，应用微量泵达到持续给药，稳定维持血药浓度，防止反跳、中间综合症和阿托品中毒的发生，应用新鲜全血或冰冻血浆增加外源性胆碱脂酶的补充，促进生理功能的进一步恢复，加强全身脏器功能支持治疗，防止呼吸循环衰竭，从而使综合抢救成功率达94．4%（34/36）以上。故在有机磷农药中毒的治疗中，应加强各个环节的综合的、全面的治疗，以达到提高治疗疗效的目的。

参考文献

［1］ 陈灏珠.有机磷酸酯类农药中毒.实用内科学.人民卫生出版社，2005:800-802.

［2］ 杜长军.急性有机磷中毒救治的有关问题.中华急诊医学杂志，2005，14（6）：527-528.

［3］ 俞鸿轼.重度有机磷中毒与阿托品化时限的再认识.临床荟笨,1995，10（7）:320-321.

［4］ 张在其, 梁仁, 黄韬，等.全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义.中华急诊医学杂志，2001，10（4）：232-234.