创伤性鼻部分及全部缺损的修复

[摘要]目的：依据创伤性鼻缺损的形状和大小，选择相应的修复方案，并探讨各种方法修复后的效果。方法：全鼻缺损的修复采用：①前臂皮瓣+局部皮瓣；②额部扩张后皮瓣；③上臂皮管转移。 鼻部分缺损的修复采用：①鼻唇沟皮瓣；②耳郭复合组织移植；③全厚皮移植等。结果：38例采用6种不同的方法均得以修复，全鼻缺损1例因鼻区与上颌窦洞穿性缺损处的感染致鼻部分坏死，经换药及再次修复愈合。鼻部分缺损经皮瓣、耳郭复合组织及全厚皮片移植修复，均全部成活外观满意。结论：鼻部分及全部缺损的程度各不相同，但只要依据损伤的大小选择相应的修复方法，就能达到较佳的鼻外形，鼻外观恢复也较为满意，但用远位的皮瓣修复后表面色泽反差明显但不影响整体效果。

[关键词]创伤；鼻缺损畸形；修复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）10-1387-03

Repair of the traumatic total or partial defect of nose

ZHANG Xu-sheng,LIU Yi,ZHANG Bin

(Department of Burns and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA, Lanzhou 730050,Gansu,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect on the repair of the traumatic defect of nose, and choose the most suitable surgenetic treatments on different shaps and areas.MethodsThe repairing ways of the total defect of nose were forearm skin flap and local skin flapgrafting, forehead expanded skin flapgrafting and forearm tubed flapgrafting. The repairing ways of the partial defect of nose were nasolabial sulcus skin flapgrafting, free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting.RrsultsThe 48 cases of defect of nose were repaired by the six surgenetic ways. One case appeared focal necrosis in skin flap was used to repair of through sinus and through total defect of nose. The wounds were repaired in the secondary operation after controling the infection by dressing chang. The appearance of the partial defec of the nose which were repaired by skin flap grfting, free grafting of auricle composite tissue and full-thickness skin grafting were satisfaction.ConclusionTo choose the suitable repaired ways could reconstruct the nose and accquire the satisfactary appearance by thesize and level of the defect of nose. But the appearance of noses with induvidual cases were effected on the pigmentation and depigmentation.

Key words: traumatic；defect of nose；repair

鼻部分及全部缺损多源于各种外伤，最早的鼻修复法是“印度鼻”方法，经过多年实践过程中的经验积累，其治疗方法愈来愈多。我科根据缺损范围层次及毗邻结构的不同，采用6种方法修复38例，均取得较好的效果，现报导如下。

1临床资料

1.1一般资料：治疗38例，男12例，女26例，年龄28～16岁。全鼻缺损11例，鼻部分缺损17例，鼻区烧伤后瘢痕10例。手术Ⅰ期完成29例，分期完成的9例。全厚皮移植10例，局部皮瓣10例。前臂皮瓣修复6例。耳郭复合组织移植5例。额部扩张后皮瓣3例。鼻唇沟皮瓣3例。上臂皮管1例。

1.2手术方法

1.2.1前臂皮瓣+局部瘢痕瓣修复：局部1块或3块瘢痕瓣翻转，（图1～2）先封闭鼻洞穿性缺损，在此基础上前臂皮瓣进行两种方式移植，即：①前臂皮瓣游离移植，桡动脉与面动脉端端吻合，分别吻合1对伴行静脉；②桡动脉皮瓣带桡骨片岛状转移，将桡动脉设计成岛状“梅花瓣”转移至鼻区，并将皮瓣和前臂固定到前额部，2～3周经训练后断蒂，同时行鼻成形术（图6）。

1.2.2 额部扩张后皮瓣鼻成形：先将扩张囊置入额部（100～150ml），隔两日注水5～10ml，必要时可超容量注射，最多时可超过容量的50%。停止注水两周，在扩张囊上设计9cm×8cm“梅花”样皮瓣,依一侧内眦动脉为蒂转移180°至鼻区成形。

1.2.3 上臂皮管全鼻再造，在上臂内侧设计14cm×16cm皮管，必要时中间留单侧桥，皮管成形2～3周后将上端断离后与鼻根部缝合，前臂固定于额部2～3周断蒂，封闭断端，2～3周后再行鼻成形（图7）。

1.2.4 鼻部分缺损鼻唇沟皮瓣修复法，根据鼻翼、鼻尖的缺损大小、形状，在缺损侧设计鼻唇沟皮瓣、切取皮瓣移植，供瓣缝合不需植皮（图3～5，图8）。

1.2.5 鼻翼缺损在0.8cm2以内时，可采用耳郭复合组织瓣游离移植、依据缺损大小和形状、切取耳郭边缘复合组织一块、呈楔形，插入移植于鼻翼处。

1.2.6 烧伤后瘢痕切除加全、中厚皮片移植。

2结果

治疗38例，全鼻再造11例皮瓣全部成活，鼻外观满意，其中1例额部扩张后皮瓣，因封堵洞内的上颌窦感染，致部分封洞皮瓣和左侧鼻翼部分坏死，经再次前臂皮瓣岛状转移后修复。随访1年者16例，除扩张后皮瓣再造全鼻有回缩外，其余修复均保持外形不变。外伤性鼻部分缺损7例，其中耳复合组织修复1例半年后瘢痕挛缩，其余全部成功。鼻区烧伤后瘢痕切除植全厚皮肤修复10例，均全部成活，鼻外观自然。

3讨论

3.1 鼻部分缺损中的鼻翼修复：根据缺损大小形状，采用两种方法修复，其一复合组织块移植是传统的方法[2-3]，这样嵌植多以耳轮作为供区，即切取耳轮全层的复合组织块，将切取的三角型组织块嵌植于鼻翼缺损处，所以移植块与创面只能靠两边切口缘建立血运而成活。现在改用的是将鼻翼缺损缘掀起两个瘢痕瓣，各翻转180°缝合，作为鼻腔的衬里与图1～2相似，再将切取耳轮的组织块移植于创面，这样移植组织与受区建立血供的面积增大，更容易成活，瘢痕也相对较轻。其二在鼻翼缺损较多时，可采用鼻唇沟皮瓣转移，该皮瓣最宽1～2cm左右，供区均可一期缝合，修复后皮瓣的色泽与鼻区相同，必要时还可以行皮下组织蒂转移。其皮下血管网丰富，皮瓣血供来自面动脉，眶下动脉及眼动脉，相应的动脉和静脉伴行，沿鼻唇沟呈轴向分布。有足够的长度，以保证无张力缝合。皮瓣长宽比例可达4∶1或5∶1，但蒂的宽度必须与皮瓣的宽度一致，翻起皮瓣时，蒂部需有充分的皮下组织厚度，以保证供血，确保皮瓣成活，皮瓣的剥离深度不可超过面部表情肌层，以免损伤面神经分支。术后鼻腔内应放置适当管径橡皮管。其优点为鼻唇沟部位皮肤松弛，供区缺损多可直接缝合或设计邻近皮瓣修复，术后瘢痕相对隐蔽，对外观无明显影响。

3.2 全鼻缺损的修复：特别是洞穿性鼻缺损Ⅰ期修复较为困难，王大枚[4]（1955年）曾报道用皮管、皮瓣加植皮的方法对单纯鼻上部洞穿缺损进行修复，报道的病例中有3例洞穿性缺损，均行局部联合皮瓣封堵洞穿性缺损再行鼻再造，其中1例缺损较多，局部皮瓣不能完全封盖，故切除同侧鼻唇沟皮瓣翻转联合封堵，另1例是上颌窦癌根治后残留洞腔，故第一次局部皮瓣封堵后行额部扩张后皮瓣再造全鼻，因上颌窦内感染致鼻部分坏死。经换药控制感染，再行前臂皮瓣岛状移植。这种局部皮瓣封堵，皮瓣蒂部多为瘢痕组织，并且皮瓣掀起后180°翻转，蒂部的张力不能过大，切取皮瓣的深度以保留完整的血管网为被损伤为宜，特别是蒂部过浅时，血管网损伤过多，影响皮瓣成活。

3.3 全鼻缺损皮瓣修复和皮瓣转移形式的选择：根据就近选用皮瓣的原则，应首先采用额部皮瓣[5]，额部发界较低时可先行额部扩张囊置入，扩大皮瓣面积后再行转移。有些患者不愿在额部留有瘢痕，就应选择前臂皮瓣在切取皮瓣同时还可带桡骨片，形成复合组织瓣移植，使全鼻特别是鼻骨缺损者得以同时修复，修复后的鼻梁也较高。没有鼻骨缺损者，可选择前臂皮瓣岛状移植，鼻外形也较为满意，但手术分4期完成，住院时间较长一些。住院时间较短的修复方式是游离前臂皮瓣一期鼻再造[6-7]，该皮瓣血管解剖恒定，蒂的长度也在远离鼻区的下颌缘与面动脉吻合，还能避免面部残留多余的瘢痕。上述皮瓣再造的鼻外形均能达到自然的标准，但前臂皮瓣与前额皮瓣再造全鼻的皮肤色泽差别明显，额部皮瓣优于前臂皮瓣。上臂皮管是一个传统的修复方法，在额部皮肤和前臂皮肤被烧伤后瘢痕破坏时，也是一种唯一可行的方法。

3.4 额部扩张后皮瓣行鼻再造术，其皮瓣早期回缩和晚期挛缩的变化，早期回缩可于术中预留组织量予以预防，而后期挛缩的程度至今没有效量化标准，也无法预测，只能在设计“梅花样”皮瓣时，长宽比例各多设计1～2cm，以达到抵消挛缩，使鼻外形变化不明显。此挛缩主要是皮瓣经扩张后出现三维微创，当扩张器取出后早期在弹力纤维作用下真皮发生短促的回缩，其面积仍大于扩张前，但晚期真皮开始挛缩，使得成纤维细胞和胶原纤维重叠，致真皮厚度增加，真皮的面积恢复至原来未扩张之前，甚至有可能较之反而缩小[8-9]。只要掌握恰当，鼻外形多能保持较好的形态。

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[收稿日期]2007-01-09 [修回日期]2007-09-18