PH术后并发症诊治体会

直肠黏膜环切吻合术(PPH)是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的术式,意大利的Longo于1998年首先将此技术痣的脱垂,认为直肠黏膜环切吻合术(PPH)环形切除直肠下端2~3 cm黏膜和黏膜下组织,恢复直肠下端正常组织解剖结构,即肛垫回位,同时黏膜下组织的切除,阻断痔上动脉对痣的血液供应,术后痣体萎缩。具有符合生理、手术简单、术后并发症少,在国内外迅速得到广泛推广和应用。2005~2009年,我院应用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗环形混合痔132例,出现并发症8例,其中1例并发肠瘘,4例并发出血,2例并发术后疼痛,1例并发狭窄。PPH的疗效已得到普遍认可,但应注意术后并发症,如处理不当可导致严重后果,应引起重视。现报告如下。

1 资料

本组男74例,女58例;年龄23~78岁。Ⅲ、Ⅳ度内痔45例,环形混合痔75例,急性嵌顿痣12例。病程3~40年,平均10.2年。19例有痣手术史。

2 治疗方法

我们采用上海医疗器械有限公司手术器械厂生产的金钟牌痣专用吻合器。此吻合器由反复使用的不锈钢推钉器、吻切组件(刀、钉等)及抵钉座(内含切割垫刀圈)组成。吻合组件的钉仓口径有32 cm和34 cm两种。采用局麻或骶麻,患者取肘膝位,常规消毒。双手食指纳入适度扩肛,置入环形扩张器,推出内筒,导入缝扎器于齿状线上方3~4 cm处9点位进针,顺时针沿黏膜下层行荷包缝合。出针与进针点尽量靠近,以免形成黏膜桥。如果痣脱出比较严重,可以在其下方0.5~1.0 cm处3点位进针再作一荷包。然后将圆形痣吻合器旋开,使其抵钉座深入至荷包缝线的上端,收紧荷包缝线并打结。在缝线导出杆的帮助下将缝线从吻合器侧孔拉出,适度牵拉缝线使脱垂的黏膜层进入吻合器头部点位空腔内,同时旋紧吻合器大的尾翼至规定的刻度线,击发吻合器,并保持闭合状态30s.女性患者在击发前应检查阴道后壁是否误缝吴扎。反向旋转尾翼,将吻合器退出,观察吻合是否完全,有无出血等。若有吻合不良处,用30可吸收缝线间断缝合,对于吻合口处的博动性出血亦用30可吸收缝线缝扎止血,确认无活动性出血后退出扩张器。对于明显的外痔及影响手术操作的外痔,应予以切除。放置油纱条,外用敷料固定。

3 结果

132例手术顺利,手术时间20~40 min,平均30 min。术后平均住院3.8 d。术后发生并发症8例,发生率:6.1%。

并发症及治疗:1例患者术后第9日,出现下腹胀痛,无发热,大便次数增多,5~8次/d。查体:下腹轻度隆起,压痛明显,伴轻度肌紧张和反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱,1~3次/min。肛诊:距肛缘7.0 cm11点处可触及直肠黏膜破裂口。考虑PPH术后并发肠瘘。急诊行手术治疗,显示直肠前壁破裂口1.5 cm,腹腔内存有稀薄粪便200 g,遂行乙状结肠双腔造瘘术。经抗炎、支持疗法后出院。

出血4例,其中2例术后2 h内出现滴鲜血,探查见吻合动性出血,予以30可吸收缝线缝合出血处,出血停止。术后予以抗炎、止血及太宁栓纳肛,痊愈出院。2例术后渗血,探查未见明显出血点,予以油纱条加云南白药持续压迫吻合口24 h,渗血停止。

术后明显疼痛2例,且持续时间较长,最短2个月,最长达1年。肛诊触及齿状线处多个吻合钉,在镜下取钉后疼痛缓解。

术后狭窄1例,术后1个月,排便困难持续加重。肛诊触及齿状线处明显一狭窄环,仅通过一小指头,疼痛明显。局麻下行狭窄环部分切除术,电凝止血,功能恢复正常。

4 讨论

PPH手术作为治疗痣病的一种新技术,从理论上讲PPH不仅能较完满的解决痣术后的疼痛问题,而且对术后功能的影响也十分轻微。因其在术后减轻疼痛显著、住院时间短、恢复工作时间短,受到患者广泛欢迎。但PPH有发生尿潴留、排便困难、吻合口出血、疼痛、直肠阴道瘘、狭窄等并发症。如何减少并发症是需要不断思考和解决的问题。为减少并发症,应注意以下几个问题:①充分做好术前准备工作;②缝荷包线应在齿状线上3~4 cm处,吻合口在齿状线上1~2 cm处。距离太远使肛垫悬吊不充分,术后易出血和增加疼痛。荷包缝合应自直肠侧壁或后壁进针,对女性患者尤为重要,避免形成直肠阴道瘘;③荷包缝合的深度在黏膜下层,太浅易引起黏膜撕脱,影响术后恢复;太深则易损伤括约肌及直肠壁,可致术后吻合口狭窄或吻合口瘘;④单荷包缝合已取得了满意的疗效,双荷包缝合不一定增加切割的宽度,相反延长了手术时间;⑤击发吻合器时,应保持吻合器纵轴与直肠纵轴一致;⑥击发后保持吻合器在闭合状态下30 s防止出血。取出吻合器后,一定要检查吻合口是否完整及有无出血。如有出血,可用30可吸收缝线缝合止血;⑦术中操作应轻柔、细致,防止撕脱黏膜;⑧切除黏膜应呈完整环状并送病理检查;⑨术后注意患者生命体征变化及临床表现,及时对症处置。

参 考 文 献

[1]任东林,罗湛滨,张奋思,等.吻合器痔上黏膜环切钉和肛垫复位固定术与外切内扎术治疗Ⅲ~Ⅳ度痣的比较研究.中华普通外科杂志,2002,17(12):714715.

[2] 唐学贵,吴至久,杜丽娟.PPH术适应证选择及其对疗效和并发症的影响.中国肛肠病杂志,2005,25(11):13.

[3] 谢友龙,王东,杨晓东,等.PPH术后并发症的防治.中国肛肠病杂志,2006,26(5):3132.