主动脉夹层手术的巡回配合体会

摘要：目的 探讨手术室巡回护士在主动脉夹层手术中的护理体会。方法 分析20例在体外循环下行主动脉夹层手术的巡回护理配合。加强术前患者的心理护理，术前准备充分完善，术中配合具有预见性，积极应对术中可能发生的变化；对术者要求有充分了解；与手术医师、麻醉医师、灌注医师默契配合，是此类患者手术护理的要点。结果 本组病例均顺利完成手术，术中巡回护士配合达到预期的效果，患者术后送重症监护病房（ICU）进一步治疗。结论 主动脉夹层动脉瘤手术不多见，手术麻醉风险较高；手术室巡回护士必须充分了解患者的病情，，熟悉手术医生的操作过程，进行充分的术前准备，默契的术中配合，才能有效地保证手术的顺利进行。

关键词：主动脉夹层；巡回护士；手术配合

主动脉夹层是心血管最危重的急症之一。主动脉内膜在各种原因影响下破裂，内膜和中外层之间层面受到强烈的血液冲击纵行剥离而形成夹层血肿，并向远端延伸，导致主动脉瘤样扩张形成真假两腔。根据破口部位及夹层累及范围的不同，将主动脉夹层分为StanfordA，B型或DeBakeyI、II、III型。无论远端范围延伸如何，StanfordA型或DeBakeyI、II型即为累及升主动脉的主动脉夹层，目前治疗A型主动脉夹层最先进、有效的方法为主动脉全弓置换加改良支架象鼻术。其中如果合并主动脉瓣关闭不全者需行Bentall's手术。由于主动脉夹层手术技术专业性强，患者病情危重，尤其Stanford A型主动脉夹层施行主动脉弓部手术死亡率接近20%[1]，因此高质量的手术护理对保证手术顺利进行，提高患者治愈率尤为重要。我院于2011年10月～2014年1月共行20例主动脉夹层手术。现将手术室巡回护士的手术配合体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2011年10月～2014年1月我院共行主动脉夹层手术20例，其中男13例，女7例，年龄35～65岁。经CT、MRI、造影确诊为主动脉夹层（DeBakey分型为I型6例，II型14例），其中5例伴主动脉瓣病变。患者临床表现为心前区撕裂样疼痛、心悸、 呼吸困难、活动能力明显下降。20例均手术顺利，带气管插管回监护病房。

1.2方法 手术均在全身麻醉、深低温停循环体外循环下进行。①右腋动脉切口，插动脉灌注管。胸骨正中切口，右心房插腔房管，建立体外循环。②阻断升主动脉，切开升主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注心脏停跳液，用冰屑降温保护心肌；主动脉弓远端采取开放吻合技术，降低鼻咽温度至18℃～20℃ 10 min后，阻断头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，深低温停循环，进行选择性脑灌注[2]。③切开主动脉弓，彻底清除血栓，保留主动脉壁标本送病理。④Bentall手术：将双叶机械瓣膜和人工血管自制带瓣管道连续缝合在主动脉瓣环上，将左右冠状动脉开口分别与人工血管直接端侧吻合。⑤胸降主动脉远端置入人工支架系统[1]。取四分叉人工血管，先和降主动脉端吻合，完成后即通过人工血管灌注分支插入供血管，恢复下半身血供。主动脉弓分支血管处理时先吻合左颈总动脉，恢复脑部血供，开始复温，再依次吻合左锁骨下动脉、头臂动脉和升主动脉侧人工血管。开放升主动脉，心脏复跳，手术完毕。

2术前准备

2.1患者准备 主动脉夹层患者大多面临主动脉即将破裂或已经破裂的危险，需要尽快手术，否则随时会有生命危险。患者容易出现紧张、焦虑、恐惧的心理，这一系列的心理变化容易使其心率增快、血压升高，从而导致主动脉破裂，危及生命，失去手术机会。手术室巡回护士术前1 d应到病房访视患者，向患者及家属讲解紧张、恐惧对血压及疾病的影响，帮助患者减轻心理压力，树立战胜疾病的信心，避免其因为心情紧张引起心率增快、血压升高导致主动脉夹层破裂使患者死亡[3-4]。

2.2用物准备 为保证手术的正常进行，巡回护士必须在术前1 d备好高频电刀、胸骨锯、除颤仪、体外循环机、变温毯、中心供氧、中心负压吸引系统并检查设备性能是否良好。同的准备冰帽、加压袋、无菌冰泥、测瓣器、血液回收机、各种缝线、止血沙布等。按常规准备各种抢救药品以及肝素、鱼精蛋白、生物蛋白胶等药物。

3手术配合

3.1巡回护士提前一天在手术床上铺好变温毯及中单，手术当天提前30 min进入手术间，调节室温至25℃左右，湿度在40%～50%为宜。

3.2认真核对患者，帮助患者保持稳定情绪，搬动患者时切忌暴力，动作应轻柔，避免引起血压、心率的变化。尽快建立外周静脉通路，协助麻醉师行麻醉诱导，进行气管插管及颈内静脉、桡动脉、足背动脉穿刺，穿刺完毕各管道做好标识以便区分并妥善固定，穿刺过程中注意监测患者的血压、心率、心律、血氧饱和度，如有异常及时发现并告知麻醉医生。进行留置导尿，气囊内注入生理盐水10 mL， 防止导尿管折曲、滑脱，固定好尿管并与尿液收集瓶相接，插好鼻咽温和肛温并固定。

3.3 患者取仰卧位，胸背部用硅胶长枕垫高20°，用平整的中单包裹双上肢并固定于身体两侧，枕下置一头圈，双下肢伸直。避免皮肤与金属接触，以免造成意外烧伤。由于该手术时间较长，巡回护士要正确评估患者全身皮肤情况，用凝胶垫保护患者骶尾部、足跟及骨突部位并保持局部干燥，预防压疮的发生。患者眼部用眼膏涂抹后用纱布覆盖。

3.4巡回护士与洗手护士共同备齐所有用物并清点记录，连接好高频电刀、胸骨锯及吸引器。术中应密切观察Bp、P、R 变化，并配好正性肌力及血管活性药物多巴胺（Kg×3）溶液，血管扩张及抗高血压药物硝酸甘油（Kg×0.3）溶液，装上微量泵备用。备好除颤器，积极配合抢救。在体外循环开始时，巡回护士应在患者头部置冰帽局部降温，保护脑组织，将室温调至18℃，待升温时取下冰帽，将室温调至26℃，并用变温毯辅助升温，关胸前备温盐水冲洗心包。巡回护士在手术过程中要严密观察手术的进展，配合麻醉医生、手术医生做好各项工作，及时供给手术台上所需物品。在体外循环前、中、后及时记录患者尿量；根据手术的进展对患者进行动脉血气分析、激活全血凝固时间（ACT）的监测。

3.5主动脉夹层手术由于手术时间长、创面大，患者抵抗力会降低，增加感染的机会，因此巡回护士为了降低患者感染的机会，在手术过程当中要严格控制参观人数，减少人员流动，保持手术间层流效果。

3.6患者安全送返 术毕包扎伤口， 患者保暖， 保持引流管通畅。搬运患者时注意与麻醉师手术医生配合轻托轻放，避免因为动作激烈导致患者心跳骤停，同时要联系电梯和ICU随时待命，途中做好监护及抢救准备，保证患者安全到达ICU。

4输血护理

由于长时间体外循环和深低温停循环容易对机体的凝血功能造成损害，因此心脏手术最大的风险是出血，当体外循环结束后需要输注大量血液和血制品。巡回护士应遵医嘱提前将备好的红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原拿到手术间备用，空血袋保存24 h方可清理[5]，同时还要进行机血和自体血液回输。

5讨论

5.1主动脉夹层手术技术难度大且疾病本身较凶险，因而术中护理要求高。巡回护士必须提高自身业务修养，加强自身专业知识的学习与更新，不断积累和总结经验，同时要具备良好的责任感和同情心。

5.2充分的术前准备，默契的手术配合是使体外循环手术缩短手术时间，降低患者术后并发症的重要条件。因此要求巡回护士术前要重视患者的心理护理，做好充分的术前准备。术中要严格执行查对制度，保证患者安全；做到预见性护理，对可能发生的变化要有充足的准备；对术者要求要有充分的了解；与手术医师、麻醉医师、灌注医师默契配合以缩短手术时间。

5.3由于手术时间长、创面大、人造血管异物植入等因素容易增加患者感染的机会，从而导致吻合口破裂出血而危及患者生命，因此预防感染是手术成功与否的重要因素。为了避免患者术后感染，巡回护士应将手术安置在百级层流的手术间，严格控制参观人数，手术人员严格无菌操作，手术器械、敷料严格消毒灭菌，确保一次性物品包装完好并在消毒有效期内。

参考文献：

[1]孙立忠，刘忠刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架"象鼻"手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].中华外科杂志，2004，42（13）：812.

[2]刘宁宁，孙直忠.不同脑灌注方法在主动脉弓手术中的应用[J].中国体外循环杂志，2004，2（3）：187.

[3]范索红，潮欣畅.原位心脏移植手术的护理60例[J].中国实用护理杂志，2004，20（11A）：17.

[4]周小娟，汪芬兰，韦红梅，等.体外循环心脏手术患者围手术期护患沟通的体会[J].临床护理杂志，2009，8（6）：53.

[5]肖志斌.升主动脉，全弓置换加支架"象鼻"术治疗stanfordA型主动脉夹层[J]华北国防医药，2007，19（16）：32编辑/张燕