急性阑尾炎18例诊治失误回顾分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.246

资料与方法

2001年1月～2009年4月收治以首诊为急性阑尾炎的患者392例,其中误诊18例,男7例,女11例,年龄12～68岁。误诊疾病中:回盲部肿瘤3例,胃十二指肠穿孔4例,右侧卵巢囊肿蒂扭转3例,右侧输卵管妊娠破裂2例,急性坏疽性胆囊炎2例,急性输卵管炎1例,黄体破裂2例,右侧输尿管结石1例。

结 果

本组18例均行手术治疗。3例回盲部肿瘤均行一期右半结肠切除术,2例治愈出院,1例因术后合并肺部感染致心肺衰竭而死亡。4例胃十二指肠穿孔,2例行胃十二指肠溃疡穿孔修补、腹腔引流术,1例胃穿孔行胃大部切除术,1例胃癌穿孔行胃癌根治术,均好转出院。2例急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除并腹腔引流术,均治愈出院。

妇科疾病和泌尿科疾病均术中请专科医师会诊协助手术,1例输尿管结石行输尿管切开取石术,3例右侧卵巢囊肿蒂扭转行囊肿摘除术,2例右侧输卵管妊娠破裂行输卵管切除术,2例黄体破裂行破裂黄体剔除后缝合术,1例急性输卵管炎行探查并取活检术,均治愈出院。

讨 论

误诊原因分析及防范:①缺乏医学知识:临床知识不全面,对常见急腹症缺乏足够的认识、诊断思维局限。急性阑尾炎的发生和发展是一个腔内梗阻导致感染的过程,因此其腹痛的特点是疼痛的转移,而不是疼痛的扩散。转移性疼痛与神经元反射及病情的发展有关,疼痛一旦转移至右下腹,初始腹痛部位的疼痛消失同时转移性右下腹疼痛需要时间,快则少于2小时,慢者可达1天或更长时间[1]。本组中误诊为结肠癌、坏疽性胆囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔有“转移性右下腹疼痛”的病史,虽然疼痛有转移性,压痛以右下腹为明显,但是这类病人的上腹或右下腹压痛并未消失。另外,回盲部恶性肿瘤可与急性阑尾炎并存。从误诊的病例分析,诸如输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转多种妇科疾病被误诊为急性阑尾炎,其主要原因是普外科医师缺乏妇产科方面的专业知识。首先应思想上重视,拓宽视野,提高相关业务水平,诊断存在疑问时强化会诊观点,术前避免先入为主、思维僵化,术中要杜绝麻痹思想,尤其是对待育龄期女性患者决不可掉以轻心。②病史采集不详:一未婚女青年患者右下腹痛10小时入院,否认性生活史,无法请妇科检查协助诊断。拟诊阑尾炎急性手术,术中证实为右输卵管妊娠破裂出血,因此为了防范误诊我们必须详细询问病史,对腹痛的可能诱因、部位、性质、程度、转移情况、转移时间、伴随症状、腹痛与月经的关系、既往有何疾病等均应记录。③体格检查不全面:全面细致的体格检查是临床明确诊断的步骤之一。有的医生往往只满足于部分阳性体征的发现,结果导致误诊。④鉴别诊断的经验不足:没充分应用有效的辅助检查手段,忽视了必要的检查手段,三大常规、妊娠试验、诊断性腹穿、腹部立卧平片、B型超声检查简单易行,诊断率高。特别是B型超声检查目前被公认为是急性阑尾炎诊断中一项有价值的方法,准确率高达95%。如果重视及熟悉这些疾病通过详细询问病史,不满足于转移性右下腹疼痛和右下腹压痛的诊断条件,进而做一些必要的辅助检查,即可减少急性阑尾炎的误诊。

阑尾炎诊断有决定意义的症状和体征有由脐周向右下腹转移的疼痛(转移性右下腹疼痛)和右下腹压痛、反跳痛、肌紧张[2]。但对缺乏典型症状和体征患者应及早进行有关实验室检查、超声检查、CT检查、诊断性腹腔镜检查等。总之,提高对急性阑尾炎的认识,拓宽知识面,严谨工作态度,对疑诊病例,及时进行相关辅助检查,综合分析判断,从而防止误诊误治。

参考文献

1 陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社,2005:602.

2 王翔州.急性阑尾炎诊断及治疗进展.中国煤炭工业医学杂志,1998,1(3):201.