宫腔镜在绝经后子宫出血中的应用研究

[摘要] 目的 探讨宫腔镜在绝经后子宫出血中的应用价值。 方法 回顾性分析本院2012年1～10月收治的156例绝经后子宫出血患者应用宫腔镜检查结合病理活检的临床资料，分析导致绝经后子宫出血的原因。 结果 非器质性病变占13.5%，良性病变占56.4%，恶性肿瘤占25.6%。在绝经后子宫出血的病例中大多数为非恶性病变。结论 对绝经后子宫出血的病例使用宫腔镜检查为最直观、有效的手段，大多数绝经后子宫出血为非恶性病变。

[关键词] 宫腔镜；绝经后；子宫出血

[中图分类号] R711.59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（b）-0056-03

Study of application of hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding

LIU Zhao-xia1 YANG Rui-juan2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，Ruijin Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province，Ruijin 342500，China

[Abstract] Objective To explore the application value of hysteroscopy in postmenopausal bleeding. Methods 156 patients with postmenopausal uterine bleeding treated in our hospital who were given hysteroscopy combined with pathological biopsy were retrospectively analyzed.Reason leading to postmenopausal uterine bleeding was analyzed. Results Non-organic lesion accounted for 13.5%，benign lesion accounts for 56.4%，and malignant tumor accounts for 25.6%.The majority of patients with postmenopausal uterine bleeding were non-malignant lesion. Conclusion Hysteroscopy applied in the patients with postmenopausal uterine bleeding is the most direct and effective approach.The majority of postmenopausal uterine bleeding are non-malignant lesion.

[Key words] Hysteroscopy；Post-menopause；Uterine bleeding

随着生活水平的提高及女性寿命的延长，越来越多的妇女关注女性生殖系统健康。绝经后子宫出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指绝经1年后出现的阴道出血[1]。临床表现主要为绝经后阴道不规则出血、白带夹血丝、阴道流血水样分泌物增多等。绝经后出血可由外阴、阴道、宫颈、宫腔、输卵管等疾病所致，而外阴、阴道、宫颈疾病相对易于诊断，输卵管疾病罕见且往往伴有盆腔包块等其他症状，子宫出血原因相对复杂，明确其原因相对困难。既往多使用经阴道B超、诊断性刮宫等手段进行诊断及确诊。近年来，PMB的病例增多，依据传统教科书理念，多为妇科恶性肿瘤所致。随着临床工作实践的深入，特别是宫腔镜技术的普及和应用，直视下对宫腔内病变的观察及活检，发现越来越多的良性病变出现在PMB的病例中[2]，使我们对PMB的原因分析发生了改变。本文对本院收治的PMB患者应用宫腔镜检查进行临床和病理分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1～10月在本院就诊的PMB患者156例，年龄48～76岁，平均57.3岁，平均绝经年龄51.3岁。绝经时间1.5～36年。

1.2 临床表现及检查

绝经1年以上，阴道不规则少量出血，或白带夹血丝，可伴或不伴腰腹痛，伴或不伴阴道分泌物增多。妇科检查多无明显阳性体征，或子宫稍大。阴道超声提示：子宫内膜厚度3～21 mm，或内膜回声不均，或可见宫内占位。宫颈液基细胞学多未发现异常。

1.3 方法

由于所有病例均为绝经后妇女，术前均仔细询问病史，进行体格检查，排外内外科疾病，有基础疾病者，请相关科室会诊，病情平稳后再行宫腔镜检查。宫腔镜术前常规检查阴道分泌物，排外滴虫、真菌等感染，阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ度，无妇科急性炎症感染；检查血常规、凝血四项、乙肝六项、HIV、HCV、RPR等，排除手术禁忌；阴道少许血或血干净后行宫腔镜检查，使用德国进口的STORZ宫腔镜检查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，检查子宫位置及附件情况，绝经后妇女常规使用4号小镜体，常规消毒外阴、阴道、宫颈管，扩宫至4.5～5号，沿宫腔走向，将宫腔镜缓慢置入宫腔，以0.9%氯化钠溶液膨宫，直视下顺序观察宫腔的宫底、左侧壁、后壁、右侧壁、前壁，观察宫腔的形态、大小，子宫内膜的厚度、色泽、血管分布，是否有赘生物、异物、出血点、溃疡等，同时观察输卵管开口[3]，宫腔检查完毕后，边退镜边观察宫颈管是否有充血、赘生物等，检查完毕后，对可疑处直视下活检，或直接摘除赘生物，或诊断性刮宫，或直视下取出异物，术后组织均常规送病理检查。

1.4 观察指标

记录宫腔镜术中的观察结果，与病理结果作比较，评价宫腔镜检查的准确性，分析绝经后妇女子宫出血的原因。

2 结果

宫腔镜检查结果及病理检查结果对比情况如表1。

3 讨论

异常子宫出血是妇科疾病常见的临床症状，其可发生在女性一生任何时期，以异常子宫出血为主要症状就诊的患者约占妇科门诊总数的1/3以上，其中围绝经期妇女占60%～70%[4]。青春期、生育期子宫出血的常见原因多为卵巢内分泌功能失调、妊娠相关子宫出血、生殖器良性病变和肿瘤[5]，而PMB的原因按传统理念，多认为是妇科恶性肿瘤所致，其他良性原因少见。

由于生活水平的提高，饮食结构的变化，绝经后妇女服用各种保健品增多，绝经年龄的推后，糖尿病、肥胖、高血压患者增多，绝经后服用激素替代治疗的增多等诸多因素，PMB患者增多，势必与追求生活质量提高的初衷相违背，增加了绝经后妇女的恐慌。如何给这个群体一个规范、准确的诊断，显得尤为重要。在以往的检查中，我们会首选经阴道超声，对超声提示子宫内膜增厚≥5 mm者或子宫内膜回声不均或提示可疑宫内占位者，行诊断性刮宫术，根据病理结果进行相应诊断及处理，对病理未提示异常者困惑或觉得难以处理。B超检查是一种无创性检查，在妇科疾病诊断中起举足轻重的作用，是明确妇科疾病最常用的辅助检查手段，但超声对宫腔内病变，尤其对侵入子宫内膜的病变不能满意显示，具有一定的局限性[6]。诊断性刮宫简单、易行，但由于其非直视下操作，具有很大的盲目性，微小病灶可能遗漏，尤其靠近宫角处，诊刮遗漏宫内病变率达10%～35%[7]。随着内镜技术的发展，宫腔镜成为微创性妇科诊疗技术之一，其可在直视下清晰地观察宫腔内和宫颈管的形态、结构，是诊断异常子宫出血的“金标准”[8]，具有其他检查不能替代的优越性。Revel等[9]报道宫腔镜诊断子宫内膜正常及异常的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分别是94.2%、88.8%、96.3%、83.1%。随着宫腔镜技术的应用，使医者对患者宫内的情况可进行直接观察及活检，对宫内病变有更确切的了解[10]，对导致PMB的原因可进行多方面分析，从而避免一些不必要的因恐惧而导致的子宫切除术，因此，宫腔镜检查术已成为诊断绝经后子宫腔内病变的有效方法[11]。

本研究中，分析导致PMB的原因主要有三方面。①非器质性病变：萎缩性子宫内膜、增生期子宫内膜、分泌期子宫内膜、宫内节育器、子宫畸形。分析其可能原因为：绝经后雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成囊肿，破裂后致小静脉破裂出血；绝经后促卵泡生成素升高刺激卵泡间质细胞分泌少量雌激素，直接刺激子宫内膜增生；肾上腺皮质分泌雄烯二酮，在外周脂肪转化为雌酮，激素水平不稳定导致出血；绝经后2～3年有部分患者可能出现自发排卵，而其黄体功能不健，导致阴道出血及不规则出血。子宫畸形患者其内膜常不稳定，易于出血。本组病例中，萎缩性子宫内膜9例，增生期子宫内膜3例，分泌期子宫内膜3例，宫内环3例，子宫畸形3例，占本组病例的13.5%。②良性病变：子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生症。分析其可能原因为：绝经后FSH上升，分泌少量雌激素持续对内膜刺激，导致子宫内膜增生症或子宫内膜息肉的产生[12]；绝经后糖原含量及阴道酸度也减少，阴道杆菌消失，有利于致病菌的生长，子宫内膜、宫颈管易受细菌感染，感染后造成子宫内膜浅表血管破裂出血或息肉生长[13]。本组病例中，子宫内膜息肉28例，宫颈管息肉7例，子宫内膜炎18例，子宫黏膜下肌瘤27例，子宫内膜增生症8例，占本组病例的56.4%。③子宫恶性肿瘤：绝经后为妇科恶性肿瘤的好发年龄，本组病例子宫内膜癌34例、子宫内膜重度非典型增生2例，宫颈管腺癌4例，占本组病例的25.6%，且在宫腔镜直视下活检子宫恶性肿瘤诊断率达到100.0%，无一例漏诊。

综上所述，本组病例中非恶性病变占74.4%，恶性病变占25.6%，即在PMB的病例中非恶性病变占大多数，改变以往传统理念，消除了一些不必要的恐惧，但PMB作为子宫恶性肿瘤的一个重要信号，不容忽视，应用宫腔镜检查技术可提高对子宫恶性肿瘤的诊断率，减少或避免漏诊，对确立患者的治疗方案至关重要，同时应注意宫腔镜检查可能带来子宫内膜癌细胞在腹腔内扩散，但目前尚无前瞻性、随机性研究证实宫腔镜对子宫内膜癌检查的危险性，尚可认为在适当降低膨宫压力的条件下，对子宫内膜癌患者行宫腔镜检查及定位活检是准确、安全的[14]，因此，合理的病例和方法选择可使宫腔镜检查在PMB诊断中发挥更好的作用[15]。

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（收稿日期：2015-02-05 本文编辑：许俊琴）