结合临床鉴别宽QRS波心动过速一例

患者，男性，31岁，因“反复发作性胸闷、心悸20年，再发半天”入院，入院前晚有突发心悸，休息后缓解，清晨08：50自行来门诊予查心电图（如图A），图中见连续的快而齐宽大畸形QRS-T波群，频率200次/分，V1导联为负向波，胸前导联QRS波无同向性。心电图诊断宽QRS波心动过速。入院查体：血压100/65mmHg，神志清楚，精神疲乏，双肺听诊正常，心界不大，心率205次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，急查心肌酶、胸片和心脏彩超无异常。否认心脏病病史、家族中类似病史。11：00患者胸闷心悸明显，神志清，多汗，肢端湿冷，心电监护示心率波动于198-205次/分，血压波动于84-91/54-65 mmHg，继续予胺碘酮及普罗帕酮抗心律失常，多巴胺维持血压，患者12点左右转为窦性心律，呈完全性右束支阻滞，频发室性早搏（如图B-1）。其后动态心电图也示完全性右束支阻滞，频发多源室性早搏（如图B-2）。

1讨论

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指频率>100次/min和QRS波时限≥120ms的心动过速。室性心动过速（VT）和部分室上性心动过速（SVT）均可以表现为WCT，临床并非少见，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗可能加重患者的病情。因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断是十分重要的。WCT主要包括阵发性室速、阵发性室上速伴差传（或束支传导阻滞）和室上速伴预激综合征。其引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，其结果是延长了心室的整个除极时间，造成QRS波群增宽。

目前，WCT最常见的诊断依据为：1.辨认心房激动波，确定房室激动关系：在12导联心电图中，下壁导联和V1 V2导联显示p波最为清楚，如出现房室分离则是诊断室速最过硬指标。2. QRS波群宽度与形态：心动过速呈RBBB型者时间>140ms；呈LBBB型QRS波群时间>160ms，多为室性心动过速。3. QRS电轴：当出现无人区电轴（-90°～±180°）时，诊断室性心动过速的符合率可达到100%。LBBB型时电轴右偏支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S

本例患者年轻，无其它病史，心电图心率达到200次/分以上，房室分离很难辨别，考虑室上速伴差传（或束支阻滞），或是室上速伴预激综合征（旁路前传）的可能性大。患者入院后出现心源性休克，抗心律失常后转律为窦性心律，完全性右束支阻滞，频发室性早搏。24小时动态心电图也示完全性右束支阻滞，频发室性早搏，无出现三相阻滞。那么室上速伴功能性改变可排除。而心动过速QRS-T波形态与频发室性早搏的形态（图B-2）一致，与右束支阻滞不一致，结合临床，本例宽QRS波心动过速应诊断阵发性室性心动过速。室速与室上速鉴别诊断十分重要，有条件也可予食管心电图及体表希氏束电图进一步鉴别。

参考文献：

1 张开滋，郭继鸿等. 临床心电信息学，长沙，湖南科学技术出版社，2002.