颅内动静脉畸形破裂合并血肿的急性期手术治疗策略

【摘要】 目的 总结颅内动静脉畸形（AVM）破裂合并血肿的急性期手术治疗经验。方法 回顾分析32例AVM破裂合并颅内血肿患者临床特点、急性期手术方法和疗效。结果 血肿清除+AVM显微全切除术23例；血肿清除+AVM部分切除术6例；单纯血肿清除3例；出院格拉斯哥预后评分（GOS评分）：5分15例， 4分6例， 3分5例， 2分3例， 1分3例。结论 颅内AVM破裂合并血肿形成急性期开颅清除血肿+AVM切除术可提高抢救成功率， 对于深部、大型AVM可清除血肿彻底止血后二期综合治疗。

【关键词】 颅内动静脉畸形；颅内血肿；急性期；外科手术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.036

颅内动静脉畸形（AVM）是一种先天性的血管畸形， 主要临床表现为出血、头痛及癫痫， 其中约半数AVM以破裂出血为首发症状， 出血后致死致残率高， 首次出血后1年内再次出血的风险高， 目前均主张对破裂出血的AVM积极治疗[1]。本文回顾分析本院2005年1月～2014年6月急性期显微手术治疗32例合并颅内血肿的AVM的临床特点、手术技巧及预后， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共32例， 男19例， 女13例；年龄9～65岁， 平均年龄29.7岁。所有患者均以自发性脑出血入院， 表现为突发昏迷起病或突发头痛呕吐后出现不同程度的意识障碍， 合并偏瘫9例、癫痫5例。既往有反复头痛病史4例， 癫痫病史3例， 既往明确有脑血管畸形病史1例。入院GCS评分， 3～5分4例， 6～8分17例， 9～12分例11例。入院脑疝患者10例。

1. 2 影像学检查 患者入院均行头颅CT扫描， 表现为单纯脑内血肿24例， 脑内血肿合并蛛网膜下腔出血（SAH）8例， 其中幕上血肿28例（额叶10例， 颞叶11例， 顶叶4例 枕叶3例）， 幕下血肿4例；血肿大小为15～65 ml；合并脑积水3例。20例术前行CT血管造影术（CTA）或MRI+MRA明确AVM破裂出血， 12例急诊手术中证实及术后病理确诊AVM出血。畸形团位于额叶7例， 颞叶7例， 顶叶2例， 枕叶2例， 额颞叶4例， 额顶叶3例， 顶枕叶2例， 小脑4例， 基底节区1例。根据Spetzler-Martin（SM） 分级 Ⅰ级6例， Ⅱ 级9例， Ⅲ级11例， Ⅳ级4 例， V级2例。

1. 3 手术方法 本组均在插管全身麻醉下手术治疗， 术中采取控制性低血压， 根据血肿部位或CTA提示畸形团位置选择合适开颅入路， 如合并脑积水先行侧脑室外引流， 对术前未明确诊断而怀疑AVM出血的选择尽量大的骨窗开颅， 并做好去骨瓣减压准备， 硬膜切开后均在显微镜下操作， 清除部分血肿有效降低颅内压后沿畸形团周边逐步分离切除病灶， 遵循先动脉后静脉的处理原则。如术前未明确诊断者发现AVM病灶巨大则谨慎切除畸形团， 彻底止血后关颅， 二期处理AVM。本组行脑室外引流5例， 术后去骨瓣减压15例。术后复查3D-CTA或数字减影血管造影（DSA）了解血肿清除情况及AVM切除情况。

2 结果

23例行血肿清除+AVM全切除， 均为SM分级Ⅲ级以下；血肿清除+AVM部分切除术6例， 4例为术前未明确诊断病例， 术中发现AVM病灶巨大未能全切， 2例为涉及功能区病灶， 其中4例部分切除后二期行栓塞或放射治疗；单纯血肿清除3例， 均为SM分级Ⅳ～Ⅴ级， 术后1例行栓塞治疗。出院GOS评分：5分15例， 4分6例， 3分5例， 2分3例， 1分3例。

3 讨论

颅内AVM是胚胎时期脑血管异常发育形成的先天性血管畸形， 约占脑血管畸形的90%以上， 其最常见的表现为脑实质内出血， 部分合并SAH。颅内AVM为年轻患者自发脑出血最常见的病因， 发病高峰期为20～40岁， 出血后病死率， 致残率高[2]。 对于伴发颅内血肿的的AVM患者， 必须快速、准确地诊断和治疗， 降低其致死率和致残率。

作者体会， AVM破裂合并颅内血肿的有以下临床特点：①通常为年轻患者， 无明确外伤病史的自发性脑出血， 无明确高血压病史或其他血液病史；②部分患者既往有癫痫病史， 或反复偏头痛病史， 或不明原因的神经功能缺失病史；③头颅CT平扫血肿与高血压脑出血常见位置不同， 通常位于侧裂区周围的额颞叶或枕顶叶， 部分合并SAH， 血肿形状、边界不规则， 呈混杂密度， 血肿周边有条索状或圆形的高或低密度影， 有时可见与血管团相连的迂曲的供血动脉或引流静脉血管影；部分可见钙化影。对于高度怀疑AVM出血的患者， 明确病因诊断对指导手术治疗有重要作用。目前诊断AVM 的手段有DSA、MRA 及CTA 等， DSA 是诊断AVM 的金标准， 但DSA 检查为有创检查， 可能引起畸形血管再次出血或加重脑血管痉挛， 而且急性出血患者常不能合作， 限制了其在AVM 破裂出血急性期应用。MRI血管成像效果受血肿影响较大， 检查时间长， 对急危重患者诊断限制较大。CTA 对AVM 急性出血期诊断具有简便， 快速， 无创， 安全的优势， 并且可显示血肿与畸形团病灶的关系， 能够完整的显示AVM的供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维结构， 及局部相邻颅骨的关系， 便于术前定位， 提高手术的安全性并缩短手术时间[3]。本组20例术前均行头颅CTA检查， 结果显示对指导手术有重要作用。

颅内AVM治疗手段显微外科手术、血管内栓塞及伽玛刀放射治疗， 对于AVM破裂合并脑内血肿的病例， 显微外科手术有不可替代的优势， 在清除血肿减压同时可切除病灶。医学认为， 脑AVM破裂出血合并大量血肿是威胁生命的紧急情况， 必须急诊处理， 原则上是急诊清除血肿， 充分减压， 并对术中容易确认的AVM尽可能切除；对明确诊断SM分级Ⅲ级及以下的AVM合并血肿的病例也首选显微外科手术切除。既往认为术前未明确诊断的AVM并脑内血肿病例， 急诊手术时只清除血肿， 不可盲目切除畸形团， 但许多研究表明， 合并颅内血肿的AVM多为小型病灶， 因为小型AVM引流欠通畅， 更容易出血， 只要具备熟练的显微外科手术技巧， 术前做好充足准备， 在清除血肿时一并探查并切除AVM病灶是可行的[4， 5]。本组32例显微外科手术中， SM分级Ⅰ～Ⅲ级占81.3%（26/32）， 全切率达71.9%（23/32）。

颅内AVM破裂并血肿形成急性期显微手术要点：①根据术前CT， CTA 显示血肿与畸形血管团的关系， 设计最佳手术入路， 骨瓣能充分的暴露血肿及周围供血动脉、引流静脉， 如术前未能明确畸形位置则根据血肿特点及位置初步病变部位， 骨瓣尽量大， 对术前脑疝患者做好去骨瓣减压的切口设计。术前合并脑积水行脑室外引流以减轻颅内压。②硬膜打开时注意畸形血管与硬膜的粘连或静脉引流至硬脑膜， 防止出血。硬膜打开后脑压较高可先清除部分血肿减压， AVM 破裂出血多位于畸形团的周围， 血肿部分包绕畸形团。血肿清除从血肿中心开始， 大部分清除血肿后沿血肿外壁寻找畸形血管团。发现病变后沿畸形团边缘逐步向病变深面分离， 避免进入畸形团内部。③准确判断处理供血动脉和引流静脉是切除AVM 的关键， 一般引流静脉较粗大， 壁相对较薄， 而且多靠近静脉窦部位， 供血动脉多位于深部， 坚持先逐支处理供血动脉、后处理引流静脉的原则， 待畸形团大部分分离， 供血动脉完全切断后， 畸形团体积明显缩小， 逐支切断引流静脉。④对于大型， SM高分级病灶及涉及重要功能区的AVM， 不能强求全切除， 否则可能引起不可控制的大出血， 或术后出现正常灌注压突破综合征而引起严重脑肿胀， 导致不良预后。对于术前诊断明确的SM分级Ⅲ级以上或深部功能区AVM， 如术前判断切除风险巨大， 可一期清除血肿减压， 二期分次分期血管内栓塞AVM[6]。对术前未明确诊断病例， 如探查发现存在粗大引流静脉或巨大静脉球瘤提示病灶巨大， 或病灶部位深、边界不明， 可彻底止血， 明确诊断后二期处理。本组9例术中未完全切除的病例中， 5例术后分别行栓塞或放射治疗， 均取得较好预后。

参考文献

[1] 郭鹏， 赵继宗.脑动静脉畸形3094例的临床特征及外科治疗效果分析.中华医学杂志， 2011， 91（39）：2740-2743.

[2] Lezak A， Sulkowska K， Palczewski P， et al. Embolotherapy of recanalized symptomatic pulmonary arteriovenous malformations in a patient with Rendu-Osler-Weber syndrome：a case report and review of literature. Przegl Lek ， 2012， 69（7）：320-325.

[3] 李建荣， 陈铮立， 王胜虎， 等. CTA在出血性脑动静脉畸形救治中的应用.中华神经医学杂志， 2011， 10（9）：948-949.

[4] 王加充， 赵建农， 王鹏程， 等. 127例脑动静脉畸形破裂出血的危险因素分析.重庆医学， 2013， 42（30）：3636-3640.

[5] 祝刚， 李志平， 景英朝， 等.自发性脑内血肿的急诊显微手术治疗.中国实用神经疾病杂志， 2009， 12（14）：46-47.

[6] 周涛， 周兵， 马修尧， 等.分次栓塞治疗大型脑动静脉畸形的临床总结.介入放射杂志， 2014， 23（7）：561-564.

[收稿日期：2015-01-08]