有效避免跟骨骨折手术并发症的方法探讨

摘要：目的：探讨跟骨骨折切开复位内固定术后并发症发生的原因。

方法：回顾分析2009年9月至2012年6月行切开复位解剖钢板内固定的22足跟骨骨折患者的临床资料。

结果：术后发生明确的并发症8足，发生率为36.4%。有病例随访6～24个月，平均19.4个月。采用Maryland足部评分标准评价手术效果：优12足，良6足，可3足，差1足，优良率为81.8%。

结论：术前仔细准备局部皮肤、足跟部肿胀消除后再手术、术中跟骨解剖复位、必要时植骨和缝皮时分层缝合、切口充分引流等均可降低术后并发症的发生率。

关键词：跟骨骨折内固定术术后并发症

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.142

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0106-01

临床经验：跟骨骨折是临床上常见的一种骨折，多为高处坠落后跟骨受到直接暴力压缩所致，占跗骨骨折的60%～65%[1]。对于关节内移位骨折需给予切开复位内固定，这已是临床共识。但跟骨切开复位内固定术后并发症发生率较高。如何进一步降低并发症是一个需要骨科临床解决的问题，现将我们的手术体会和措施、对策报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。2009年9月至2012年6月共行跟骨切开复位内固定术22例（足），男16例（18足），女4例（4足），年龄19～52岁，平均38.4岁。根据Sanders分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型8足，Ⅳ型3足，均为高空坠落伤。2例为双侧跟骨骨折，其余为单侧；2例合并腰椎压缩性骨折。内固定所用钢板全部为钛合金跟骨解剖钢板，其中锁定钢板11例，11足行人工骨植骨。

1.2术前准备。术前常规行跟骨侧位和轴位X片，螺旋CT检查并三维加四维成像。入院后常规予甘露醇及利尿剂脱水3～5天，所有病例均于伤后5～12d足部消肿后手术。

1.3手术方式。连续硬膜外或者腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，双侧跟骨同样取侧卧位，完成一侧手术后再翻身完成另一侧。患肢驱血，大腿上段上止血带，跟骨外侧“L”行切口，一层切开皮肤后，保护皮瓣内腓肠神经，牵开腓骨长、短肌腱，沿骨膜下剥开，用3根克氏针固定并行牵开皮瓣的“不接触”技术[2]，暴露跟骰及距下关节，克氏针临时钻入距骨、骰骨，将塌陷的关节面逐一抬起，以恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖形状和位置关系，重点纠正和恢复结节块和截距突的正常位置关系，恢复Bhler角和Gissane’s角。然后再以挤压手法纠正跟骨体的增宽和内翻畸形，并恢复跟骨纵弓高度。对于骨缺损明显者，予同种异体骨植骨。骨折复位满意后，选择合适大小的跟骨解剖钢板固定。最后清洗伤口，再次皮瓣创面彻底止血后后分2层缝合，常规放置1条胶片作引流。

1.4术后处理。抬高患肢，引流条术后24到48小时拔出，术后应用抗生素一周（2012年后病例无发生伤口并发症者抗生素使用不超过24小时），继续予脱水消肿用药5天。伤口甲级愈合者于术后12到14天拆线。术后3周开始患肢部分负重功能锻炼，据X片复查视骨折愈合情况逐步负重，否则延迟负重时间。

2结果

全部病例术后X线复查提示骨折均获良好复位，Bhler角和Gissane’s角恢复，无后遗扁平足或短足弓，发生明确的围手术期并发症3足，发生率为13.6%，其中皮肤边缘坏死2足，经过换药后痊愈，1足在术后出现局部血肿，局部分泌物培养阴性，予重新敞开切后引流、换药及应用抗生素处理，二期缝合切口，痊愈，无皮缘坏死需行皮瓣修复或提早拆除钢板病例。术中腓骨长、短肌腱损伤1足，术中行修复处理；远期并发症4例，其中慢性疼痛3足，慢性疼痛并伴有跛行1足，此4足予抗炎止痛及针灸理疗等措施后症状好转。所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均19.4个月。Maryland Foot Score评价术后效果：优12足，良6足，可3足，差1足，优良率为81.8%。

3讨论

跟骨骨折切开复位内固定术是目前普遍认为是SandersⅡ型以上跟骨骨折的首选。而手术并发症主要是皮缘坏死和切口感染，其他还有腓骨长短肌腱损伤、腓肠神经损伤、慢性疼痛。

3.1切口愈合不良、皮缘坏死及感染。这是跟骨骨折开放手术的主要近期并发症，发生率各家报道不一，0.4%～32.8%[1，3]。本组出现皮肤并发症发生率为13.6%。对于预防近期并发症我们的体会是：首先要正确掌握的手术时机，要待局部软组织充分消肿并出现皮肤皱纹后方可手术，但又不宜拖延太久，以免皮肤挛缩，在手术复位致跟骨长度和体积恢复后发生皮瓣不足、缝合张力过大甚至困难，从而发生皮缘血运障碍及至坏死。可以通过患肢抬高，使用消肿药物等处理；其次是熟悉足外侧皮瓣的血供情况，术中不要逐层解剖，使用克氏针不接触技术；第三，术毕时要认真逐层缝合皮下组织、皮肤，减低皮肤张力；最后术后切口是否彻底引流对切口能否顺利愈合也起到重要作用，我们选用引流条，于术后24到48小时后拔取，术后每日换药，同时挤出残余淤血，对于有吸烟史者应告诫患者围手术期不可吸烟，糖尿病患者应严格控制血糖。本组中未出现因感染而导致提前取出钢板病例。

3.2腓骨长短肌腱损伤。在跟骨骨折手术比较少见，在国外的文献也鲜见报道，主要是因为腓骨长、短肌腱切口术野之内。赵正琦等[4]认为造成这种损伤是因为骨折后外侧壁突出，或者是钢板和螺钉突出挤压引起肌腱脱位、摩擦和嵌压，形成肌腱炎。本组出现1例术中腓骨长短肌腱损伤，主要是术中操作不当引起，我们的体会是术中要注意保护腱鞘，观察跟骨外侧壁的复位情况，如出现腓骨长短肌腱的损伤，要及时在术中修补并予石膏托外固定，术后未出现肌腱炎等症状。此外要注意钢板与螺钉是否突出以防止术后出现肌腱炎。

3.3复位、固定不良。复位和固定是紧密联系在一起的，复位优良的情况下再行牢固的内固定是保证手术效果的关键。距下后关节以及内侧壁骨折的固定相对困难。跟骨载距突在跟骨骨折中极少发生移位，可作为跟骨骨折内固定的支撑点，严重跟骨骨折应遵循三点固定原则，术中不但要视Bhler角和Gissane’s角的恢复情况，还要行Broden位透视观察后关节面恢复情况。跟骨主要为松质骨，打上内固定本来就较皮质骨不稳定，加上跟骨骨折大部分为高空坠落等撞击伤，骨质压缩缺损，所以固定就更不牢固。所以跟骨粉碎骨折和伴有关节面塌陷后尽量植骨[5]。对于SandersⅢ型以上的粉碎性骨折建议锁定钢板的固定效果更理想。

3.4距下关节炎和慢性疼痛。疼痛是跟骨关节内骨折最常见的晚期并发症，是影响患者远期行走功能的重要因素，其中距下关节炎引起的疼痛最为严重和常见。在本组研究中，出现4例疼痛，考虑其中3例是创伤性关节炎所致，1例是钢板摩擦刺激所致。我们认为良好的复位：恢复跟骨关节面高度、纠正跟骨增宽畸形及过度内翻畸形可有效预防创伤性关节炎和避免钢板摩擦导致是避免术后出现疼痛的关键，而且术后尽量避免过早负重运动是有效措施。当消炎止痛药、理疗等无法缓解疼痛时，可行跟距关节融合术或钢板取出术治疗。

有报道跟骨骨折术后还会出现腓肠神经损伤、张力性水疱、筋膜室综合征、骨折畸形愈合和侧方撞击综合征等等，在本组的研究中，上述并发症未能出现，但是我们认为跟骨骨折作为一种复杂骨折，其并发症容易出现，因此，术前应熟悉跟骨解剖结构及切口周围软组织情况，掌握好手术指征和手术时机，术中规范操作，术后充分引流、积极抗炎是避免发生跟骨骨折手术并发症的关键。

参考文献

[1]Lim EV，Leung plication of intraartucukar ackcaneal fractures[J].Clin Orthop，2001（391）：6-17

[2]陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科志，2004，6（2）：141

[3]Harvey EJ，Grujic L，Early JS，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach [J]

[4]赵正琦，顾振方，李毅嵩，等.有移位跟骨关节内骨折的手术治疗与并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：170-172

[5]武勇，杨明辉，王金辉，等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折[J].中华外科杂志，2005，6：788-791