开颅术后细菌性脑膜炎的防治策略

摘要：目的 探讨开颅手术后并发细菌性脑膜炎的危险因素和治疗措施。 方法 回顾性分析 2008年10月～2013年10月开颅手术后发生细菌性脑膜炎患者的临床资料。 结果 术后细菌性脑膜炎的发生率为3.6%，年龄大于50岁、手术时间大于4H、幕下部位手术、术后引流管留置超过3d、合并脑脊液漏以及开放性颅脑损伤患者均较平均感染率明显升高（P

关键词： 感染； 开颅手术； 细菌培养

开颅术后发生细菌性脑膜炎是神经外科严重的术后并发症之一，文献报道其发生率为2%～4%，常有几种致病菌且多为广谱耐药菌，因此增加了治疗术后感染的难度，甚至可导致患者死亡。我们对近5年来开颅手术后发生细菌性脑膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，并分析相关的风险因素及治疗体会，以期降低术后细菌性脑膜炎的发生率及提高疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 2008年10月～2013年10月我科共进行颅脑手术359例。明确术后细菌性感染13例，男9例，女4例。年龄13～72岁，平均41.7岁。其中颅脑损伤手术5例，开颅肿瘤切除2例，自发性脑内血肿清除4例，脑室内血肿清除+脑室外引流2例。所有病例均经脑脊液细菌培养阳性，同时结合以下三点来确诊：①临床上有高热、头痛、颈项强直等颅内感染症状和体征；②脑脊液常规与生化检查中白细胞>0.1×109/L，其中多核白细胞>50%，脑脊液中葡萄糖10.0×109/L，中性粒比>0.75；③有脑脊液漏等肯定的感染原因。

1.2方法 确诊患者立即联合使用兼顾革兰氏阴性菌及阳性菌的广谱抗生素（如万古霉素，美罗培南等），药敏结果回报后调整为敏感抗生素。每日行腰椎穿刺术释放脑脊液，并配合庆大霉素鞘内注射。如伴有脑脊液漏，则行腰大池置管持续引流。同时给予营养支持，提高机体的抵抗力和免疫力。治愈标准为：体温恢复正常2w；颈项强直消失；脑脊液检查连续3次细胞数、糖定量正常，细菌培养阴性；意识状况及全身情况好转。

2结果

2.1相关风险因素及感染率 见表1。年龄超过50岁、手术时间大于4h、幕下部位手术、术后引流管留置超过3d、脑脊液漏以及开放性颅脑损伤组的感染率较对照组明显升高，且具有统计学意义（P

2.2病原菌分布 见表2。脑脊液培养出细菌共17株，其中革兰氏阳性菌6例（表皮葡萄球菌），革兰氏阴性菌11。4例合并2种细菌感染。2例脑室内血肿清除+脑室外引流术后感染患者，均培养出表皮葡萄球菌，肿瘤切除术后感染病人均培养出革兰氏阴性菌。根据脑脊液药敏检测结果，表皮葡萄球菌对万古霉素敏感；肺炎克雷伯氏菌对头孢哌酮舒巴坦敏感；铜绿假单胞菌对亚安培南，环丙沙星敏感；鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类，氨基糖苷类抗生素敏感，对第三、四代头孢菌素类抗生素耐药；阴沟肠杆菌及变性菌对三代头孢菌素抗生素敏感。

2.3治疗结果 13例患者在6w内痊愈，平均治疗天数24d。

3讨论

3.1开颅术后细菌性脑膜炎的相关危险因素 目前认为开颅术后发生细菌性脑膜炎与血脑屏障破坏以及脑脊液中缺少补体等因素有关。以往文献已经报道多种开颅术后感染细菌性脑膜炎的相关或危险因素[1]，本研究重点针对患者年龄、手术时间、手术部位、拔除引流管时间、脑脊液漏、伤口性质等因素进行分析。①年龄：随着患者年龄增加，机体的抵抗力及免疫力下降，因此术后感染细菌性脑膜炎的可能性越高；以往的研究发现小于20岁患者颅内感染率为3.9%，大于50岁组患者颅内感染率为18.7%，表明颅内感染风险随患者年龄增加而增大[2]，本组病例支持了该观点。②手术时间：文献报道手术时间超过4h，颅内感染率增加3倍[3]，James[4]等通过回顾性分析后也证实手术时间与感染率呈正相关；我们发现开颅时间超过4h，细菌性脑膜炎感染率增加4倍，说明缩短手术时间可以降低术后颅内感染的发生率。③手术部位：幕下部位的手术由于脑脊液通道窄小，脑脊液循环易受影响等因素增加了细菌繁殖机会，并且手术操作时间相对较长、术后易发生脑脊液漏都是易感因素；文献报道，幕下术后感染率可达到50%，是幕上手术的3～6倍[5]，我们统计幕下术后感染率为11.8%，是幕上手术的近4倍，基本与报道相符。④拔管时间：开颅术后皮下或颅内引流管留置时间过长会导致引流口细菌直接污染，同时存在引流液返流或残留积液等增加颅内感染的因素；Park[6]等认为，颅内留置引流管时间小于4 d发生颅内感染的机率较低，大于4d后颅内感染的机率平行增加，本组病例中拔管时间大于3d的患者，术后细菌性脑膜炎的发生率增加4倍。⑤脑脊液漏：开颅术后脑脊液漏可造成细菌性脑膜炎，主要是由于病原菌可经漏口逆行，并且颅内感染后又导致颅内压增高加重脑脊液漏，从而形成恶性循环；Korinek[7]等以及van Aken[8]等证实术后脑脊液漏是导致细菌性脑膜炎的高危因素；我们统计病例后发现开颅术后发生脑脊液漏者41例，其中发生细菌性脑膜炎5例，感染率12.2%，而318例术中后未发生脑脊液漏，仅8例感染细菌性脑膜炎（2.5%）。⑥伤口性质：我们发现开放性颅脑损伤术后细菌性脑膜炎的感染率为14.3%，明显高于闭合性颅脑手术（3.0%）。我们的研究结果表明年龄、手术时间、手术部位、引流管留置时间、脑脊液漏以及伤口性质是开颅术后感染细菌性脑膜炎的相关危险因素。

3.2开颅术后细菌性脑膜炎的病原学 术后继发性脑膜炎大部分为无菌性，只有少部分是细菌性，因此细菌性脑膜炎明确诊断依赖脑脊液培养结果。我们确诊的13例患者，脑脊液培养出17株细菌，包括革兰氏阳性菌及阴性菌。文献报道，常见的革兰氏阳性菌感染为金黄色葡萄球菌，溶血葡萄球菌，表皮葡萄球菌等，常见的革兰氏阴性菌为肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、阴沟杆菌，产气杆菌，变性杆菌等。阳性菌一般对青霉素类抗生素均耐药，对三代头孢菌素耐药的趋势也在增加，但对万古霉素均敏感，提示我们在获得药敏结果前应用万古霉素防治感染可取得良好的效果。本组6例阳性菌感染的患者中，只有2例是单独培养出阳性菌，其余均与革兰氏阴性菌混合感染。近年，阴性菌的检出率逐渐增加，且呈现出多重耐药的趋势，治疗难度较大，我们统计结果发现阴性菌的比例为64.7%，远比阳性菌所占比例高。

3.3开颅术后细菌性脑膜炎的防治策略 由于开颅术后细菌性脑膜炎的相关危险因素多，感染的病原菌呈现多种细菌混合，多重耐药的趋势[9]。我们提出，针对感染患者应做到防治结合、防治并重、联合治疗：①缩短手术时间与引流管留置时间，避免术后脑脊液漏：规范手术操作流程，严密缝合硬膜，防止脑脊液漏，尽早拔除引流管。②术后密切观察并及时处理：术后3d仍有发热、头痛等症状，应考虑细菌性脑膜炎的发生，早期进行血液学及脑脊液检测以明确诊断，一旦临床上高度怀疑感染，在培养结果获得前，一般经验性选择万古霉素联合三代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素联合治疗，待获得药敏结果后及时调整为敏感抗生素，同时配合腰穿或腰大池置管释放脑脊液，并鞘内注射庆大霉素等抗生素； 临床上针对阴性菌的治疗不仅要选择敏感抗生素治疗，同时应注重加强患者营养支持，增强抵抗力及免疫力。

开颅术后发生细菌性脑膜炎是神经外科医生所面临的棘手问题，了解导致术后感染发生的相关风险因素及常见病原菌，并做到防治结合、联合治疗，可以改善患者预后。

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