高压氧对重型颅脑损伤昏迷患者促醒效果观察

[摘要] 目的 探讨高压氧（HBO）对重型颅脑损伤昏迷患者促醒的临床效果。 方法 将2011年7月～2013年6月南京医科大学附属江宁医院神经外科住院的重型颅脑损伤后处于昏迷状态的60例患者，按照治疗方法分为对照组和观察组，每组各30例，对照组患者给予常规治疗，观察组患者在对照组的基础上加用HBO治疗。比较两组患者的清醒率、清醒时间及治疗前后的脑动脉血流速度。记录观察组患者HBO开始治疗时间、次数对临床疗效影响。 结果 对照组患者的清醒率为83.3%，明显低于观察组的96.7%；对照组患者的清醒时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后观察组患者的大脑前、中动脉的血流速度均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。≤30 d组及>30～60 d组分别与> 60 d比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗 < 90次的效果相对较好，治疗90次以上仅有3例，无一例显效。 结论 重型颅脑损伤昏迷患者如无禁忌证，应尽早行HBO治疗，效果显著。

[关键词] 高压氧；重型颅脑损伤；昏迷；促醒

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0085-04

脑外伤后重型脑损伤患者长期昏迷，昏迷时间越长，预后越差，致残率和病死率越高，患者的颅内压增高，脑灌注压降低以及伴随脑缺血、缺氧是影响患者预后的关键，因此提高脑内的血氧饱和度，降低颅内压，阻止恶性缺血、缺氧的发生，促进神经保护剂更多地进入脑组织发挥作用，是治疗重型颅脑损伤昏迷患者的关键[1]。高压氧（HBO）治疗颅脑已有多年历史，且疗效已被临床广泛认可。本研究对南京医科大学附属江宁医院（以下简称“我院”）共收治的30例重型颅脑损伤昏迷患者采用HBO治疗，对昏迷患者醒觉中起着重要作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2013年6月我院神经外科住院的重型颅脑损伤后处于昏迷状态的60例患者为研究对象，其中，男52例，女8例，年龄最小28岁，最大63岁；致伤原因：车祸50例，高空坠落10例；根据CT或MRI诊断为硬膜外血肿40例，脑疝6例，蛛网膜下腔出血20例，既往有高血压30例，糖尿病4例，冠心病2例，颅脑手术56例，气管切开46例。昏迷程度：浅昏迷40例，深昏迷12例，持续性植物状8例。本研究通过我院伦理委员会审核通过，所有患者及其家属均知情同意。根据治疗方法将60例患者分为对照组（常规治疗）和观察组（常规+高压氧治疗），每组各30例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

明确的脑外伤史，入院时哥拉斯哥评分（GCS），评分在3～8分，经头颅CT，核磁共振（MRI）检查，属于重型颅脑外伤。GCS评分包括睁眼反应，言语反应和运动反应3项指标。患者的反应以各项数字总和来表示，轻度12～15分，中度8～

1.3 排除标准

HBO禁忌证[3]：包括未处理的气胸、严重肺气肿及肺大泡、结核性空洞形成并咯血、活动性内出血及出血性疾病、氧中毒史、妊娠、重度上呼吸道感染及重度鼻窦炎、恶性肿瘤、血压>160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，21.33/13.33 kPa），排除颅脑外伤前有器质性脑部疾患，功能障碍及身体其他部位严重合并伤。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 在病情的不同阶段给予给予脱水剂、抗生素、激素、脑活素、神经细胞生长因子、扩张血管、改善微循环、抗氧自由基等营养脑细胞和促醒对症治疗，控制基础疾病，以及针灸、按摩、功能锻炼等治疗。

1.4.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上给予HBO治疗。所有患者均进行HBO治疗，采用空气加压舱，治疗压力为0.20 ～ 0.25 MPa（绝对压），加减压个20 min，病情稳定无气管切开患者戴面罩稳压吸氧60 min，中间不休息，氧浓度99.5%。气管切开或气管插管患者在纯氧舱吸氧，加减压各20 min，全过程吸纯氧60 min，每日1次，10次为1个疗程，前1～2两个疗程连续HBO治疗，3～6个疗程时，疗程之间休息3～5 d，6～10个疗程或以上，疗程之间休息5～7 d或每治疗4～5次休息2～3 d，在治疗过程中患者出现病情变化或不稳定立即暂停HBO治疗。

1.5 观察指标

①观察治疗3个疗程后清醒率、清醒时间；②患者治疗前后的脑动脉血流速度；③HBO开始治疗时间、次数对临床疗效影响。

1.6 疗效标准

①治愈：神志由昏迷转清醒，症状体征消失，恢复工作能力，头颅CT复查阴性。②显效：神志由昏迷转清醒，症状体征显著改善，有轻度的神经系统后遗症，基本恢复工作能力，生活自理，头颅CT复查阴性。③好转：神志由昏迷转清醒，但有失语、瘫痪或其他严重的神经系统后遗症，生活需他人照料。④无效：仍呈昏迷状态，病情无改善或继续恶化，头颅CT复查无变化。3个月后按照GCS治疗结果评定标准判断疗效[1]。

1.7 辅助检查

所有患者在HBO治疗期前1～2 d，治疗第1、3个疗程后进行GCS评分，给予CT、MRI和EEG检查，观察治疗效果。

1.8 统计学方法

所得数据均采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的清醒率和清醒时间的比较

对照组患者的清醒率为83.3%，明显低于观察组的96.7%；对照组患者的清醒时间明显长于对照组；两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 HBO治疗机制

重型颅脑损伤包含一系列复杂的病理生理改变，能量代谢障碍，钙超载，氧自由基攻击，微循环障碍，以及细胞凋亡等导致脑组织发生不同程度的变性、坏死，并形成以缺氧为中心的恶性循环，加重脑损伤，一方面打乱这一恶性循环有助于减轻脑损伤，同时受损的神经细胞经过适当的治疗可以发生轴突侧枝发生[5]。所有颅脑损伤患者都存在轴突损伤，而弥漫性轴突损伤使导致颅脑损伤患者伤后昏迷或严重神经系统功能障碍的主要原因，而HBO可以通过上述机制，促进弥漫轴索损伤的修复和再生，形成新的突轴联系，HBO不仅对颅脑损伤急性期有治疗价值，对颅脑损伤恢复期和后遗症期都有很好的治疗作用。重型颅脑损伤所致昏迷的原因是由于脑水肿使颅内压增高，大脑缺血引起大脑皮层广泛性损害，也可因脑疝、脑干损伤使脑干网状结构上行激活系统受累，患者不能维持醒觉状态而昏迷。HBO发挥了任何药物所不能代替的治疗作用，使患者奇迹般地苏醒过来。吸入0.2 MPa的纯氧，可使动脉血氧分压大186.7 kPa，是常压下吸空气的14倍[6]。HBO可以提高血氧含量和氧分压，提高氧在组织尤其是血流降低区域组织中的弥散能力，增加损伤区的侧支循环，改善脑组织缺血。缺氧，减轻脑水肿，同时能稳定细胞膜的通透性，减少渗出，促进水肿吸收，并产生足够的能量物质ATP，使有氧代谢顺利进行，更有利于组织对氧的吸收利用[7]，促进苏醒，HBO下颈动脉血流量减少，而椎动脉血流量反而增加，网状系统和脑干的氧分压相对增高，刺激网状上行激活系统，加快昏迷患者的快速清醒和促进意识恢复的作用。

3.2 患者昏迷时间、治疗时间、次数与疗效

从表中30例可以看出伤后15～30 d开始HBO治疗的10例，良好的6例，显效4例。伤后1～2个月14例HBO治疗的，良好6例，显效5例，有效2例，植物生存的1例。伤后2～3个月5例开始HBO治疗的，显效2例，植物生存的2例，死亡1例。伤后3个月以上1例，植物生存1例。提示治疗重型颅脑损伤昏迷的最佳时机1个月内，符合脑创伤后脑缺氧和脑水肿的高峰阶段的病理变化，早期开始治疗可以减轻神经细胞继发损害，最大限度促进脑功能恢复，而且越早越好，文献报道伤后2 h即开始HBO治疗能明显降低颅内压，减少病死率[8-9]，但是在临床实践中由于重型颅脑损伤患者的病情较重，生命体征往往不平稳，多伴有休克、脑脊液漏、活动性出血、严重感染、呼吸循环不稳定等情况[10]，难以在急性期进行HBO治疗，开始治疗时间主要受病情影响，常常无法进行HBO治疗。从30例患者中可以看出HBO治疗的越早，疗效明显，30 d内开始HBO治疗的重型颅脑病程超过3月以上，疗效甚微或基本无效，不过由于样本量较少可能会影响其结果。本研究结果提示，HBO治疗次数与预后关系不大，盲目增加次数对疗效可能无益，在进行HBO治疗的同时还应密切观察病情变化，尽量减少或避免并发症的发生[11]，一旦出现应该积极进行干预，影响HBO对颅脑外伤昏迷患者促醒的治疗和预后因素较多，如病情和伤情的严重程度、昏迷的程度和时间、机体的功能状态、年龄、颅脑外伤手术的情况，有无并发症以及正确治疗和护理。

3.3 体会

对颅脑外伤的患者要借助于CT、MRI、EEG并结合临床做早期HBO治疗的选择，这些检查是动态观察HBO对颅脑损伤疗效的重要手段。HBO对颅脑外伤引起的癫痫有疗效，在治疗期间，要密切观察防止突然发作，要患者服用卡马西平、安定等药物加以防治。对于颅脑外伤造成的昏迷持续性植物生存状态的患者和神经系统并发症，应立足于长疗程间断多次HBO治疗，有可能促醒和逐渐康复，改善预后。

颅内活动性出血是HBO治疗的绝对禁忌证，对于颅内有血肿，要观察1周以上，再选择HBO治疗。HBO对颅脑损伤的急性期、恢复期、后遗症期等病程各个阶段均有疗效，早期治疗效果更好，促进昏迷的苏醒。

总之，重型颅脑损伤昏迷患者如无禁忌证，应尽早HBO治疗，同时配合药物、针灸、推拿、理疗及声、光、电刺激和支持治疗，这样病程缩短，减少了后遗症，改善了预后，其最佳治疗时机和疗效还需进一步加大大样本量的临床观察。

[参考文献]

[1] 吴洪喜，毕竹梅，丁峰，等.重度脑挫裂伤患者术后早期高压氧治疗疗效观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2004，11（1）：32-33.

[2] 高宇，高春锦，葛环.高压氧综合治疗持续植物状态30例疗效分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2007，14（1）：23-25.

[3] 肖平田.高压氧治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009：12.

[4] 张克，李志才，宋洋，等.高压氧综合治疗颅脑损伤昏迷170例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2004，11（2）：109-110.

[5] 沈李奎，陆明，蒋栋毅，等.鼠源性神经生长因子联合高压氧治疗颅脑外伤后偏瘫患者的疗效分析[J].中国康复医学杂志，2011，26（12）：1117-1120.

[6] 刘子藩，易志.实用高压氧医学[M].广州：广东科学技术出版社，1990：244.

[7] Waili Ns，Butler GJ，BealeJ，et al. Hypertaric oxygen in the treatment of patients with cerebral stroke，brain trauma，and neurologic disease [J]. Adv Ther，2005，22（6）：659-678.

[8] 胡立峰.重型颅脑损伤高压氧治疗的临床研究[J].中国医药指南，2013，11（7）：133-134.

[9] 陈育光.重型颅脑损伤患者采取高压氧并神经外科治疗以及单纯神经外科治疗的疗效对比[J].中国现代药物应用，2013，7（6）：39-40.

[10] 王世勋.重度颅脑损伤高压氧治疗临床疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（27）：65-66.

[11] 赵珉，曾怀文，钱成勇，等.重型颅脑损伤术后昏迷患者早期高压氧治疗[J].浙江创伤外科，2012，17（5）：648-649.

（收稿日期：2013-08-26 本文编辑：卫 轲）