阿片类中毒患者的急诊治疗分析

[摘要] 目的 探讨阿片类中毒患者的急诊治疗，以便获得更好的阿片类中毒的治疗方法。 方法 选取2011年2月～2012年12月中国医科大学附属盛京医院急诊治疗的50例阿片类中毒患者，根据患者的临床表现采取积极有效的抢救措施，观察患者抢救成功情况、苏醒时间以及治疗后血液学的改变。 结果 50例患者经积极抢救后，48例患者抢救成功，成功率为96%；2例患者出现死亡，死亡率为4%。48例患者平均苏醒时间为（43.2±4.8）min。随着昏迷时间的延长，患者的苏醒时间随之增加，不同昏迷时间的患者其苏醒时间相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。且患者治疗后血液中的一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）达到分别为（76.2±16.5）mol/L和（0.61±0.10）nkat，接近正常水平，与治疗前相比差异有统计学意义（P < 0.05）。患者治疗后，心肺功能得到完全的改善，治疗后患者FVC%、、FEV1%及SpO2分别为（79.25±3.87）、（30.12±2.71）和（97.3±3.1）%，与治疗前[（50.61±3.34）、（22.89±2.31）和（82.3±2.1）%]相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 及时诊断、及早足量使用纳洛酮是成功抢救阿片类中毒患者的关键。

[关键词] 阿片类；中毒；纳洛酮

[中图分类号] R163 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（a）-0156-03

阿片类中毒是指人体吸入阿片类物质，如阿片（Opium）、吗啡（Morphine）、可待因（Codeine）、复方樟脑酊（Paregoric）及罂粟碱（Papaverine）等，由于吸食过量引起严重呼吸抑制导致全身严重缺氧而引起的一系列病理变化[1]。阿片类可以通过多种给药途径进入体内，致使中枢和外周的阿片受体兴奋，抑制突触神经递质而起到镇痛、镇静、欣快等作用。使用过量可导致恶心、呕吐、瞳孔缩小，以及引起抑制呼吸致全身严重低氧血症而引起一系列的病理变化，甚至导致呼吸、循环衰竭而死亡[2]。一旦确诊，需要及时的抢救，否则病死率较高，预后较差。现对中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）50例阿片类中毒患者进行急诊治疗，取得了较好的效果，现将就会体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2011年2月～2012年12月收治急诊入院的患者50例，经临床症状结合实验室的检查诊断为阿片类中毒，其中男32例，女18例，年龄为17～47岁，平均（32.1±3.9）岁。患者入院后均有不同程度的昏迷、呼吸抑制现象。其典型的临床体征：瞳孔缩小，呈针尖样。患者平均昏迷时间为（4.1±1.2）h，其中14例患者合并肺水肿。所有患者均自行注射或吸食，剂量不详。

1.2 临床表现

所有患者入院时均表现出不同程度头痛、颜面潮红等症状，其中恶心、呕吐16例，占32.0%；口渴、便秘、尿潴留9例，占18.0%；不同程度皮肤出汗的有18例，占36.0%。有9例患者入院时发生严重急性中毒症状，占18.0%，主要表现为为昏迷、面色苍白、口唇发绀、呼吸浅而慢、针尖样瞳孔、惊厥、牙关紧闭、角弓反张等；另外有2例患者发生肺水肿，严重呼吸衰竭，占4.0%。

1.3 治疗方法

所有患者急诊入院后，积极清除呕吐物，保持呼吸道通畅，且开放静脉通道，同时进行心电监护，动态观察患者生命体征的变化。积极给予高流量吸氧，并且静脉注射纳洛酮0.8 mg，每间隔5～10 min注射1次，直到双侧瞳孔恢复正常，缺氧症状得到改善为止。与此同时给予地塞米松20 mg静脉注射，速尿40 mg静脉注射以及配合醒脑静静脉滴注治疗，对于合并肺水肿患者在吸氧时加用消泡剂；呼吸停止者进行心肺复苏抢救[3]。

1.4 观察指标

观察患者抢救成功率、苏醒时间，以及诊疗前后患者心肺功能改善情况和治疗前后患者血液中一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）改善情况。

1.5 NO和NOS的测定

患者于入院时和诊疗后第1天、第2天清晨空腹采血，应用酶标仪检测NO及NOS。检测严格按照试剂盒说明进行，且由同个检查人员进行统一检测，避免人为误差。

1.6 统计学处理

所有数据均采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者诊疗后结果

50例患者经积极抢救后，有48例患者均抢救成功，抢救成功率为96%，2例患者因呼吸衰竭而死亡，死亡率为4%。抢救48例成功患者预后良好，无并发症和预后不良现象发生。

2.2 患者苏醒时间与昏迷时间关系

从本次对50例患者进行抢救的过程中发现，不同昏迷时间段相比，昏迷时间越短，抢救成功率越高，且患者苏醒时间越短，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 患者治疗前后心肺功能比较

治疗后患者FVC%、FEV1%及SpO2值均有明显的改善，除2例死亡患者外，与治疗前相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 患者治疗前后血液中NO和NOS比较

患者抢救前血液中的NO和NOS水平较低，治疗后升至正常水平，治疗前后相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）。患者于治疗后第2天基本达到正常人水平。这可能作为临床戒毒患者监测指标之一。见表3。

3 讨论

急性阿片类中毒需要及时的诊断和治疗才能挽救患者的生命，降低院内死亡率[4]。所以对于急诊入院的患者，第一时间的诊断在临床诊疗中占有很大的分量。急诊患者需要根据患者特有的临床症状，尤其是有典型的阿片类中毒的患者，如昏迷、意识丧失、瞳孔的改变、呼吸的抑制等[5]。对于慢性中毒的患者需要详细询问病史，并做好体格检查。临床研究发现，阿片类毒物中毒的患者，体检时瞳孔会有针孔样改变，此时需要高度怀疑，尤其是询问病史无法获知具体信息的患者，应立即进行相关的血尿检查。从本研究可以看出，患者昏迷时间的长短不同，直接影响着患者的苏醒时间，昏迷时间越长，对应的苏醒时间越长，患者抢救的成功率越小。阿片类中毒会累及多个系统，在中枢神经系统上主要表现为先兴奋后抑制，以抑制为主[6]。研究发现，早期进行洗胃可以最大程度地降低口服中毒者毒物的吸收，而及时应用纳洛酮是降低病死率的关键[7]。从本研究来看，50例患者经积极抢救后，有48例患者均抢救成功，抢救成功率为96%，2例患者因呼吸衰竭而死亡，死亡率4%。这说明，积极的抢救是提高患者生存率的最有效方法，及早发现是治疗阿片类中毒的首要条件。

纳络酮是一种人工合成的羟二氢吗啡酮的N-烯丙基衍生物，是阿片受体的纯拮抗剂而无激动活性，可以竞争性的阻止并取代阿片样物质与受体结合，同时竞争性抑制β-内腓肽，儿茶酚胺以及自由基损伤作用，解除中枢神经系统的抑制，逆转休克低血压症状，同时提高脑灌流压，改善大脑皮质供血，从而逆转神经系统的继发性损害，解除β-内腓肽对中枢神经传入传出通路的抑制[8]。另外，纳络酮可促进神经细胞蛋白合成，并延长受损神经存活时间，从而发挥了强有力的催醒并解除呼吸抑制的作用。且目前已有大量的研究表明，纳洛酮在救治阿片类中毒中，效果显著，且无严重的不良反应发生[9]。在救治中，需要充分考虑注射时间间隔，由于纳洛酮的半衰期较短，需要每隔3～5 min注射1次，直至患者苏醒和呼吸抑制得到改善。且考虑到纳洛酮在血浆中半衰期为1～2 h，作用持续时间为90 min左右[9]，故在患者病情得到改善后，需要静脉滴注维持。若过早撤药，患者可能再度出现呼吸抑制和昏迷导致死亡。从本研究2例死亡病例中，由于患者昏迷时间较长，且1例患者可能是由于撤药过早导致。另从本研究可以看出，经纳洛酮等积极治疗后，患者的心肺功能明显改善，抢救成功的患者无一例出现严重的并发症。但有报道指出，纳洛酮使用过了可以导致患者烦躁、抽搐甚至肺水肿和心律失常[10]。故在使用纳洛酮时需要严格掌握使用量，一般以双侧瞳孔恢复正常、缺氧状态得到改善为标准。在本研究的50例患者中，48例救治成功者来看，未出现此情况。临床医生需要注意此类并发症的发生，尤其是对于肺功能不好的患者。

NO及NOS是近年来生命科学研究领域中热点课题之一[11]。NO是广泛存在的独特的生物信使因子，具有许多功能，参与机体多种生理病理过程。本研究结果显示，阿片类中毒时伴有NO、NOS水平的降低，这可能对于早期的血清学诊断提供一定的依据。同时NO的测定可以作为评价戒毒疗效的标准之一[12]。

阿片类毒物中毒时可能还会伴有其他的并发症的发生，特别是肺水肿患者，此时需要合并其他的药物，如肾上腺素等进行治疗。阿片类中毒患者就诊时大多病情严重而多变，抢救此类患者时应争分夺秒，及早诊断和治疗，是抢救成功的关键所在。治疗同时要密切观察患者的意识、生命体征，以掌握患者的情况及预见病情的发展，随时准备处理病情的变化，提高抢救患者的成功率。纳洛酮作为阿片类中毒的特效解毒药，能够特异性拮抗阿片受体，起效迅速，只要掌握好时间，把握好用量，其临床疗效显著，且副作用轻微，值得临床广泛应用。

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（收稿日期：2013-05-09 本文编辑：程 铭）