我院门诊药房易发错药品的调查与分析

[摘要] 目的 调查并分析门诊药房易发错药品，以尽量减少门诊药房发药差错和差错隐患。 方法 搜集整理浙江省绍兴市人民医院2009年1月～2012年12月易出错药品18种，调查统计其调配差错情况并对其结果进行分析，采用Logistic回归分析对相关因素进行探讨。 结果 ①我院门诊药房药品品种共875种，处方调配差错32例次，涉及易发错药品18种，占药品总数的2.06%（18/875）；差错分布前3位依次为剂型相似6种（0.69%）、规格相似5种（0.57%）、同药同名3种（0.34%）。②Logistic回归分析结果表明，剂型相似（OR = 1.794，P < 0.05）、规格相似（OR = 6.406，P < 0.05）、药名相近（OR = 1.560，P < 0.05）、同药同名（OR = 2.318，P < 0.05）与药品差错发生相关，且均为危险因素（OR > 1.000）。 结论 要充分重视易发错药品，并采取有效的干预措施，以减少门诊药房的差错率。

[关键词] 门诊药房；易发错药品；发药差错；干预措施

[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（a）-0115-03

近年来，随着经济社会的发展，药物品种亦呈现不断增多的趋势，患者对医疗机构卫生保障服务的要求也在不断提高，保障患者用药安全、有效是医院药事工作的核心。2009年始，浙江省绍兴市人民医院（以下简称“我院”）中成药房与西药房合并，使得门诊药房药品的品种迅速增加，一品、外包装相似等易发错药品的品种也相应增加，从而使门诊药房的差错隐患增加[1-2]。笔者通过调查统计门诊药房中一些易发错药品的品种，对2009年1月～2012年12月登记的差错记录进行总结分析，以找到降低易发错药品差错率的解决办法，特做此调查，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集整理2009年1月～2012年12月我院门诊药房875种药品中一品、外包装相似等易出错药品，对其进行统计调查。

1.2 测定方法

将易错药品按剂型相似、规格相似、外包装相似、同药同名、药名相近进行分类，计算其在处方调配差错中的分布情况；以相似度高、发错频率高的2～3种药品为一组，结合实际情况，统计易发错药品造成差错的例数；对剂型、规格、外包装、药名相近、同药同名等因素进行统计分析，考察相关因素。与此同时，要求患者留下联系方式，且门诊药房主任有权查询患者联系方式，及时发现差错，主动联系患者对其进行纠正。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析，计数资料以率表示，相关因素探讨采用Logistic回归分析。以P

2 结果

2.1 易发错药品在处方调配差错中分布情况

处方调配差错32例次，涉及易发错药品18种，占药品总数的2.06%（18/875）；分布前3位的药品依次为剂型相似6种（0.69%）、规格相似5种（0.57%）、同药同名3种（0.34%）。详细情况见表1。

2.2 药品差错发生率相关因素的Logistic回归分析

对剂型、规格、外包装、药名相近、同药同名等因素进行逐步法Logistic回归分析，结果表明，剂型相似（OR = 1.794，P < 0.05）、规格相似（OR = 6.406，P < 0.05）、药名相近（OR = 1.560，P < 0.05）、同药同名（OR = 2.318，P < 0.05）与药品差错发生相关，且均为危险因素（OR > 1.000）。各因素赋值情况及结果见表2、3。

3 讨论

3.1 按出错类型举例

3.1.1 剂型相似 为了提高患者用药的顺应性，同一药品常被研制成不同的剂型，如片剂、胶囊剂、注射剂、外用制剂等。药剂人员发药时易产生惯性思维，凭印象或感觉习惯性地认为是某个常用药，或药剂人员不能熟练掌握药房常用药品的剂型、规格、用法用量、适应证、配伍禁忌及区别商品名、通用名，对新进药物的基本情况缺乏足够的了解，如香砂养胃片用量较大，而香砂养胃丸用量很小，患者开香砂养胃丸，药房发给其香砂养胃片[3-4]。具体举例：门冬胰岛素30针、门冬胰岛素30笔芯；逍遥丸、逍遥颗粒；利多卡因胶浆、利多卡因针；云南白药膏、云南白药胶囊、云南白药气雾剂；非诺贝特片、非诺贝特缓释胶囊等。

3.1.2 规格相似 根据临床治疗的需要，也为了满足不同人群的剂量需求，常将药物制成不同的规格，以供选择。同一种药品的不同规格在治疗范围甚至适应证方面有着很大的不同，甚至完全相反，最常见的就是各种胰岛素制剂，药师在调配该类药品时若不仔细核对规格，由于服药剂量完全不同，错误服药后有很大隐患。如患者开替莫唑胺50 mg×7，药房错发成替莫唑胺5 mg×7，使患者没有按指定剂量服药，达不到治疗效果。此药非常昂贵，药房损失由当事人承担，这是一个深刻的教训[5-6]。具体举例：克拉霉素片0.25 g×6、克拉霉素片50 mg×12；替吉奥20 mg×42、替吉奥25 mg×36；瑞格列奈片0.5 mg×60、瑞格列奈片1 mg×30等。

3.1.3 外包装相似 不少药品特别是同一生产家生产的药品，其药品外包装的形状、式样、颜色完全相同[7-8]。我院中西药房合并后，外包装相似的药品品种剧增，容易造成调剂的差错。如扎冲十三味丸与盒肉寇五味丸，这两种药品外包装几乎一模一样，唯一的区别是药品名称不同，药师在熟悉药品后，外包装成为判定识别药品的重要因素，还原药品时也容易还原错误，在调配此类药品时要仔细核对药品名称。具体举例：非洛地平缓释片5 mg×10、非洛地平缓释片2.5 mg×10；密钙息注射液、善宁注射液；精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R、优泌林70/30等。

3.1.4 同药同名 有些药物虽然是同一成份，但由于有国产、进口之分，甚至国内不同厂家生产同一药品，其化学成分相同，但价格、疗效就有明显区别，应在工作中加以重视[9-10]。具体举例：罗氏芬、头孢曲松钠；唑来膦酸针、唑来膦酸针（择泰）；醋酸亮丙瑞林微球、醋酸亮丙瑞林微球（抑那通）；盐酸表柔比星针、盐酸表柔比星针（法玛新）；左氧氟沙星片（可乐必妥）、左氧氟沙星片（来立信）等。

3.1.5 药名相近 有些同类药理作用的药物，在名称上差异很小，容易混淆，而有些药理作用完全不同的药物，药名也非常相似，一旦疏忽，极易发错[11-13]。具体举例：凝血酶、血凝酶；缬沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氨氯地平片；硝酸异山梨酯缓释片、单硝酸异山梨酯片；复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸；牛黄上清胶囊、黄连上清丸等。

3.2 其他致错原因[14]

①医师处方不规范。医师开具处方时书写错误，开具的药品与病情差距较大；开具的药品有配伍禁忌、不合理用药的情况等；药品用法用量不当，甚至错误；药品名称书写不规范，随意缩写或简写；字迹潦草、出现错别字等。②患者因素。部分患者取药时不按顺序排队，随意催促药剂人员，分散了药剂人员调配药物时的注意力；着急取药而又遇见药品相似的患者，导致拿错药；取药时注意力不集中，药品错被被其他患者取走。③环境因素。药房环境布局、药品摆放位置、处方调配流程不尽合理；药房人员没有满额配备，工作强度超负荷，或者药师调配处方时的惯性思维及从速心理也容易导致出现差错。

3.3 针对出错的防范措施

药房工作作为医院工作的一部分，偶尔的差错甚至会危及患者生命，出于对工作的负责严谨，要求在药房工作减少出错率，保证患者得到良好的医疗服务。这就要求药房就出错原因给出相应防范和补救措施[15-16]。

首先要加强业务学习。不断学习新的业务知识，掌握所有药物的位置、剂量、剂型、别名、用途以及同类药的区别及特点。其次，严格遵守“四查十对”制度，对于容易混淆的药品应反复仔细核对。对于易出现剂型相似、规格相似、同药同名和药名相近的药品，应重复看处方以避免出错。对于外包装相似的药品，在取药的时候宁愿放慢速度细心核对也不能只为求“快”而出现差错。第三，要建立差错登记本及易发错药品登记本。专人定期收集整理易发错药品目录，及时通告药剂人员，每人一册，平时抽空学习巩固；不定期总结典型案例，分析交流，不断提高药师的风险意识，以减少差错隐患。第四，对于容易出错的药品，要重点强调，加强各药剂师对于该药品的学习。同时将这些易发错药品隔开存放，张贴红色警示标签，以提醒调剂和发药人员。在为货架补充药品或一些未发出药品需重返货架时，药剂人员要特别注意避免将外包装相似药物上错货架，以免造成下一次调配错误。对同一药品、不同规格或含量的药品，减少规格以防出错。对于易出错的药剂师，要给予一定的惩罚措施。

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（收稿日期：2013-07-16 本文编辑：程 铭）