流产与流产后避孕指导

编者按：“关爱流产女性，科学指导避孕”宣传教育活动，是卫生部中国健康万里行活动之一，也是继续教育项目，避孕表敝避孕失败或未采取避孕措施而发生的意外妊娠，人工流产(包括药物流产和手术流产)是惟一的有救补救措施。

世界卫生组织的“安全流产”要求，流产提供者在人流术后仍然对受术者提供周密的随访服务。

流产后的随访要注意预防和治疗可能出现的近期或远期并发症，要使妇女在人流手术后尽快的恢复起来(包括身体和心理等各方面）。

流产后的避孕咨询和指导似乎更为重要，其目的是使接受过流产的妇女在“知情选择”的基础上，及时落实合适的避孕措施，以免再次发生意外妊娠，进行重复人工流产。

本专题特邀专家从多方面详细地阐述了关于避孕的相关知识与技术规范，希望能给广大基层医师以帮助，从而确保妇女的安全和健康。

流产后再次妊娠的风险

据文献报道，流产后第1个周期，83％的女性恢复排卵。孕周越小，排卵恢复越早，最早可在术后第11天。

据国内的流行病学调查报道，流产后37.8％的女性在术后1个月内恢复性生活，21％的未避孕女性在月经恢复前再次妊娠。即使是药物流产后月经恢复的时间也在30天左右。据许氏等报道上海2343例未婚青少年的调查显示，38.5％为重复人流，其中23.5％为1年内重复人流。

因此．人流术后妇女月经和排卵功能迅速恢复，对此认识不足以致对人流术后及时落实避孕措施重视不够，使得人群中流产后再次意外妊娠再重复人流术的风险比受术者和手术提供者想像的要高。

流产后的避孕指导

据童氏等对上海人流对象进行现状调查结果表明，人流对象中51.8％是没有避孕措施，45.9％为避孕方法失败。进一步分析，人流者中，未婚者79.5％没有采取避孕措施：避孕方法失败中，则以男用使用失误(33.8％)、宫内节育器原因(29.5％)和安全期计算错误(19.9％)及紧急避孕药物使用不当或失败为主。因此，流产后的避孕指导，对于未采取避孕措施者应以避孕意识教育为主；对于避孕方法失败者，则应着重分析失败的原因和指导正确使用。

避孕意识教育需加强

有文献报道，正常夫妇不避孕，婚后1个月的受孕率为25％。1年为85％。现有的避孕措施，如能正确使用，其避孕有效率可达95％以上，能够避免绝大多数的意外妊娠行人工流产。如不采取避孕措施，则意外妊娠的发生可能性极大。人工流产(避孕失败的补救措施)虽然总的说来是安全的，但它毕竟是一种有损伤性的操作，存在着发生并发症的可能，如术中出血、子宫穿孔(发生率0.05％～0.88％)、人工流产综合征(有报道发生率为12％～13％)，还有宫颈裂伤、空吸漏吸、吸宫不全、术后感染、宫腔积血、术后宫颈管和宫腔粘连(1.37％)、慢性盆腔炎、月经异常、继发不孕(1.94％)等。西欧研究发现，人流术时的宫颈扩张和吸刮，使以后妊娠流产率的危险为正常的2.5倍；多次人流，以后妊娠早产或分娩低体重儿的危险为正常的2.5倍。国内也有报道，人流后再次妊娠，产前出血、产后出血等发生率增加。

人工流产仅仅是避孕失败后的补救措施，重要的是，事先采取避孕方法：医疗卫生不仅要提高手术提供者的理论和技术水平，而且还要对受术者加强避孕指导。

避孕失败原因分析及避孕方法应用指导

仅以人流术最常见的几种避孕方法简单叙述如下。1、宫内节育器：放置宫内节育器后发生的意外妊娠行人工流产主要是宫内节育器脱落或环在宫腔内位置异常(下移、扭曲等)。放置宫内节育器是医疗行为，放置后意外妊娠主要从服务提供者方面寻找原因。放置宫内节育器须注意适应证和禁忌证：选择合适的宫内节育器类型和适当的型号。放置后告诉妇女注意事项，如术后一般休息2天；1周内不从事重体力劳动；2周内避免性生活；放置后前3个月内在用力时要注意宫内节育器是否脱落，特别是第1次月经来潮时要观察月经垫；术后按规定时间到放置的医院(或医疗机构)随访、检查。2、男用：男用在屏障避孕法中应用最多，正确而持续的使用也是最有效的一种方法。但在实际当中，发生意外妊娠牢率可以说是最高。其主要原因是未坚持每次性生活都使用，或不是性生活中从头到尾使用即使用技巧方面。因此．的正确使用是：每次性生活都要使用，而且在性生活开始就要戴上，不能等到有感时才用；使用不过保质期的；一旦开封，即使未用也要丢弃；前的小囊不要套在头上；使用中避免硬物刮、划(如指甲、戒指等)；通常不用加剂。3、安全期避孕：安全期避孕并不安全，主要原因是：计算失误；禁欲时间较长，易产生侥幸心理，未能严格遵守规则；排卵易受一些因素影响；受环境或药物等影响有时还会出现意外排卵。4、紧急避孕：紧急避孕是在没有防护的性生活后，或者避孕失败(破裂、滑脱、漏服避孕药、安全期计算错误等)后采用的一种补救措施。“紧急避孕”顾名思义，这是种临时采取的紧急办法，它不能代替常规避孕方法。在72小时之内服药或在120小时内放置含铜宫内节育器，只是在使用的时间、剂量、方法上不同常规的避孕方法。

流产后的计划生育服务

通常是帮助手术者在避孕方法的指导和知情选择基础上落实避孕措施。避孕方法的指导宜在人流术前进行，以便在人流后落实。如人流后立即放置IUD、人流后节育等。

知情选择则是根据手术者的情况和各种避孕措施的特点进行权衡利弊的分析，给受术者提供医学方面的建议，让受术者做出决定后，再帮助付诸实现。

IUD

如能排出人流后残留和感染，人流术后立即放置IUD是安全可行的。放置也容易，不增加额外的医疗费用，可减少月经间期放置后的疼痛和出血。流产后立即放置IUD，可放置T型含铜宫内IUD，也可选用无支架带铜IUD。无支架带铜IUD可固定在子宫底肌层，减少脱落。也可以放置含药(孕激素)的宫内释放系统如曼月乐，它每天稳定的释放20μg左炔诺孕酮，后两种宫内节育器要经过一定的培训才能实施放置手术。

人流术后放置IUD要求放置者有一定的经验和技术水平：如有感染可能，应延迟至流产后感染治疗后再放。

短效口服避孕药

短效口服避孕药配伍成分为雌激素和孕激素，复方短效口服避孕药如能正确使用，避孕有效率高达99.5％。人流术后当天晚上开始口服复方短效口服避孕药，即使有感染也无妨。少数妇女服用复方口服避孕药后会发生恶心、呕吐，与手术空吸、妊娠继续的早孕反应或流产后服用某些抗生素不良反应不易区别，

因此也有人建议在人流术后5天服用。

男用或女用

人流后性生活恢复时，就可选用男用或女用。除避孕作用外，对外源性病原微生物起物理屏障作用，因此有一定程度预防性传播疾病(STDS)和HIV/AIDS作用。如果已选择其他避孕方法，但尚不能开始使用。在此阶段，也可采用。

长效避孕注射针

流产后可立即注射长效避孕注射针：有3个月注射1次的醋酸甲孕酮(DMPA)含甲孕酮150mg；有每月注射1次的复方醋酸甲孕酮(cuclofem)含甲孕酮25mg，环戊丙酸雌二醇5mg，及复方庚炔诺酮(Meslgyna)，含庚炔诺酮50mg，戊酸雌二醇5mg。流产后立即注射长效避孕针，即使有感染也能使用；但使用前要做好充分的咨询，可能会出现月经改变(点滴出血、突破出血或闭经等)。

放置皮下埋植剂流产后也可立即植入皮下埋植剂，仍然是放置前做好充分咨询，可能会出现月经改变(点滴出血等)。流产后立即放置皮下埋植剂与流产后立即放置IUD不同，需要准备另一套植入手术的器械、手术包；不节省医疗费用，也不减少医疗处置程序。

输卵管绝育术

可在无并发症的流产后立即进行，必须妇女本人“充分知情和认真考虑后决定”，以免“后悔”。若流产过程中有出血、感染或损伤等，绝育术应适当延迟。

紧急避孕接受流产的妇女应了解紧急避孕知识，并知道到何处可获得紧急避孕帮助。一定在咨询时告诉妇女，紧急避孕只是在她们避孕失败或未采取避孕措施的情况下偶尔使用的补助(后备)方法。在接受紧急避孕的周期，她们不应再有无防护措施的性生活。因此，紧急避孕不能替代常规避孕。

20世纪80年代末，国际社会提出了流产后服务(Post abortion service，PAS)的理念。流产后服务包括1、流产后社区服务；2、流产后咨询服务；3、流产后治疗服务；4、流产后计划生育；5、流产后生殖健康和其他健康综合服务。我们目前所提供的咨询指导只限于人流后的卫生指导和应注意避孕措施的提醒，与流产后的避孕方法的知情选择及落实还有距离。通过“关爱流产女性，科学指导避孕”的宣传，使我们在这方面的工作有所提高，逐步与国际接轨。