心肺复苏抢救记录单的设计与应用

摘 要 我院设计的心肺复苏抢救记录单分楣栏、表格、注释三部分，详细地列出了抢救时的评估内容和各项抢救措施，护士只需在相应栏内填写英文代码、数字或“√”即可，与传统的危重护理记录单相比，书写内容减少80％，使抢救记录更为方便、快捷、节省人力。

关键词 心肺复苏 抢救记录单

心跳、呼吸骤停病人需要医护人员及时正确判断，并立即实施心肺复苏术，由于受人力、时间的限制，抢救过程的记录往往被忽视[1]。为及时、准确地记录抢救过程，最大限度地节省人力和时间，我院自2006年1月开始自行设计心肺复苏抢救记录单，6月开始临床应用。迄今已应用80余例，得到了医护人员的普遍认可。

特点及应用

该记录单分楣栏、表格和注释三部分，包含内容简洁，设计尽可能减少书写内容，节省书写时间，而且能准确、全面地反映抢救过程。

（1）楣栏：记录病人姓名、性别、年龄、日期、就诊方式，如轮椅、平车等，来诊所需时间，指病人从发病开始到医院的转运时间，为判断病情和决策抢救措施提供参考。

(2)表格：共分5个部分，记录内容多采用英文代码、数字或“√”表示。最左侧为时间栏，即书写评估病人、复苏、用药等抢救措施的具体时间。

①第1部分为病情观察的记录，包括生命体征和全身情况的评估：护理人员可直接将T、P、R、BP、SpO2填入表内全身情况“心电栏”内，S：窦性心律；B：心脏阻滞；P：起搏心律；J：交界性节律；VT：室速；VF：室颤；V：室性自主节律；A：心搏停止。如病人出现室颤，就可在心电栏内用“VF”表示；如病人无心跳，心电图显示直线，即用“A”表示。意识栏内，R：有反应；U：无反应。瞳孔，单位为“mm”，R：右，L：左，瞳孔反射，N：正常，S：迟钝，F：固定。皮肤情况，N：正常，L：苍白，P：青紫。如病人双侧瞳孔散大为6mm、固定，即可在瞳孔栏内记录为R；6，L：6，反射：F。选择相应的英文代码，评估病人的情况，使记录更为快捷。②第2部分为抢救措施的记录，即CPR：多采用打“√”方式。按压栏内“标准”即《2005年美国心脏协会与心血管病复苏指南》中的标准CPR方法，按压通气比为30∶2，“IAC”指IAC-CPR,即插入性腹部加压CPR，按压频率为100／次。通气栏分面罩辅助通气、“球囊”即简易人工呼吸器通气、气管插管通气和呼吸机通气4种。除颤栏，“150J”指双相波电除颤所用电量，“360J”指单相波除颤所用电量。给药栏分静脉给药和气管内给药2种，记录者可直接在相应栏内打“√”即可。③第3部分为药物使用情况的记录，多用数字记录。列出了抢救时常用的一线药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等。用药方式，iv：静注；ivgtt：静滴；im：肌注；ih：皮下注射；P：泵入。记录者根据医嘱在所用药物栏内注明剂量和用法，如肾上腺素lmg静注，即在肾上腺素栏内写“lmg.iv”，该部分内容应在执行当时记录。④第4部分为护理措施的记录，可直接在给予的措施栏内打“√”即可，吸氧需记录氧流量，导尿应记录尿量。⑤第5部分为化验检查栏，列出复苏时的主要化验项目，如血气分析、血糖等，记录指导抢救的主要化验值。如快速血糖为6mmol／L，可直接在血糖栏记6，血气分析需根据病情记录PaO2和PaCO2或其他数值等。⑥签名，在表格的最右侧签上记录者的全名。

(3)注释部分：即对正文所使用的代码进行说明。

讨 论

该抢救记录单使抢救记录更为方便、快捷，节省人力，抢救结束时，记录也已完成，无需补记与回忆，从而全面、系统地体现了整个抢救过程，有利于抢救工作的改进和经验的总结，记录完整的抢救信息也为医疗纠纷的处理提供了依据。

参考文献

1 沈菊亚，张悦怡.心肺复苏记录单的设计与应用.中华护理杂志，2004，12：945-946.