叶一萍从湿论治杂病经验

关键词 湿证 中医药疗法 叶一萍 名医经验

吾师叶一萍主任中医师,系浙江省名中医,其博采众长,融会贯通,医术精湛,不仅精于妇科,而且还擅长内科、儿科、皮肤科。笔者有幸随师临证,获益匪浅。现将其从湿论治杂病的经验总结介绍如下。

1 湿与脏腑的关系

中医湿证，涵盖了水肿、痰饮、湿、浊等相关病证。人体水液的正常代谢，与五脏六腑功能正常、阴阳平衡有密切关系，而以肺脾肾三脏的功能活动最为重要。故《景岳全书•肿胀》说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”湿浊的产生和蓄积犹如滴水成洼，需要一定的时间，故其发病多较缓慢而隐匿，病症由轻至重，由简单到复杂。病变虽以脾胃为中心，但其病位极为广泛，可谓内而脏腑筋脉，外而躯体肌表，上中下三焦无处不到。湿邪致病，百病从生，气机阻滞，升降反作，虚实交错，证候错综复杂。

2 治湿之要，宣展气机，分消上下

吾师治疗上、中、下三焦湿证，始终将宣展气机，分消上下，贯穿于受邪脏腑组织器官的治疗。善用蒿芩清胆汤、黄芩滑石汤、三仁汤等方剂，每将杏仁、滑石、通草共用，以杏仁开上焦，滑石利下窍，通草通利三焦水道。使弥漫于三焦的湿邪，能因势利导，分消走泄，从而达到邪去病愈的目的。如果外感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三焦气机，导致上、中、下三焦气化受阻。宣展气机，分消上下，能使肺气宣降，脾升胃降，肝气畅达，心脉通畅，肾的气化功能正常，三焦能通调水道。

通过宣展气机，能开宣肺气，宣表化湿，宣泄导滞，使湿邪从汗腺皮表而解，从大小便而去。因肺主宣发肃降，主一身之气，调节着气机升降出入运动，肺的宣发正常，则能宣发卫气，调节腠理之开阖，将代谢后的津液化为汗液，由汗孔排出体外。若肺失宣散，可致肌表郁阻，汗孔闭合，汗泄不畅，湿阻气滞，而出现面目浮肿，咳嗽，鼻塞，喷嚏，胸闷，呼吸不利，无汗，湿疹，汗疹，痤疮等症。治当发汗解表利水。方用麻黄汤、九味羌活汤、越婢汤、五苓散之类加减治之，即《内经》所谓“其在皮者，汗而发之”、“开鬼门,洁净府”的治法。肺的肃降正常，则能肃清肺脏及呼吸道内异物，保持呼吸道洁净。若肺失肃降，气机郁阻，气滞则湿滞，化生痰湿，壅阻于肺，而致呼吸短促，咳嗽气喘，胸闷痰多，痰湿化热则吐痰稠黄，发热烦渴。故宜宣开肺气，降逆化痰，畅通胸膈，药用杏仁、麻黄、前胡、桔梗、白芥子、莱菔子、枳实、胆星、瓜蒌、贝母、半夏、陈皮等宣肺、降气、化痰之品随症加减。

通过宣展气机，能使脾升胃降，“脾气散精”，“胃气降浊”，则水湿自清。因脾主运化而升清，胃主受纳腐熟而通降，为气机升降的枢纽，气行则水行，气滞则水停，调畅脾胃之气机，使脾气健运，胃气通降。湿为土之气，湿土之气同类相招，若脾失升运，胃失和降，则症见脘痞、腹胀、恶心、便溏，或久利中气下陷等。治当补脾升提运中，用参苓白术散、理中汤等为基本方治之，使脾和气升运健，则魄门开合有度，泄泻自止，因久利气陷，有下坠感者，宜加升麻、柴胡、黄芪等益气升阳之品，下陷的阳气得以升提，则湿滞下坠感自行消除。

通过宣展气机，能使肝气畅达，疏泄正常。因肝主疏泄，性喜条达，为风木之脏，具有舒畅、调达、宣散、流通等生理功能，对全身各脏腑组织的气机升降起着协调平衡作用，而与脾胃尤为密切，肝主疏泄的功能使清阳之气生发以助脾之运化，浊阴之气下降以助胃的受纳腐熟以及大肠传导排泄，而使水湿糟粕排出体外，同时又促进了气机的和畅顺达。若肝失疏泄，往往犯脾克胃，气机升降失常，运化失司，水湿停滞，则易出现肝郁脾虚之泄泻。治宜扶土抑木，方用痛泻要方加减；或见腹部胀痛，窜及胁肋，欲便不得，数日不行，此乃肝脾湿郁，传导失职，治以六磨饮子加减，使肝脾调和，气机通畅，湿滞消而胀自愈。

通过宣展气机，能使心脉通畅，心主神明的功能正常，从而主宰五脏六腑功能统一协调。如《医碥•肿胀》说：“气血水三者病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”因此，用活血利水法治疗，可截断水肿病脏腑气化功能失常、血瘀、水停的病理循环。即《内经》所谓“去菀陈”，“疏涤五脏”之体现。可用桃仁、红花、益母草、泽兰、川芎、牛膝、留行子、降香等选择加减之。

通过宣展气机，能使肾的气化功能正常，从而体现肾的封藏特性。因肾为“先天之本”是人体生命的源泉，肾中元阳对机体各脏腑组织起着推动温煦作用，司二便，主开合，肾中阴阳平衡，肾气固摄，开合协调，则启闭有序，排泄功能正常。若肾中阴阳失衡，命门火衰，无以温煦脾胃，则不能助运脾胃腐熟水谷，开合失司，关门不利，水湿潴留等。肾阳虚衰，则上不能暖土，下不能固摄，脾肾同病而见五更泄泻，脐下隐痛，完谷不化，伴有腰酸怕冷，病程较长。治以温肾暖土而渗湿，固肠以止泻。用四神丸、附子理中汤等加减，或因肾阳亏虚，寒湿内生，浊阴凝聚，温煦无权致大肠传送失司，固闭不开，引起寒结便秘，称为“冷秘”，治当温补脾肾，开启魄门，泻下冷积，方用温脾汤温散通下。

3 活用古人治湿之大法

老师善于活用古人治湿之大要，如朱丹溪、李东恒、刘河间均主张“治湿不利小便，非其治也”之说。叶天士针对“湿胜则阳微”的病机特点，在《外感温热篇》中提出“通阳”治法，他说：“通阳不在温，而在利小便。”可见利小便在祛湿方法中所占的地位与作用。《临证指南医案•湿》按语中指出“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”。说明无论是寒湿还是湿热，都可使用淡渗利水法驱邪外出。观吴鞠通《温病条辨》，无论是在上焦篇治湿热初起的三仁汤，还是中焦篇治温热困阻脾胃的诸加减正气散、黄芩滑石汤等，或是下焦篇治湿热弥漫、上闭肌窍、下阻肠道的宣清导浊汤，都有利湿之品，这是治湿的大法。正确地理解“治湿不利小便，非其治也”，“通阳不在温，而在利小便”这两句话，对合理使用利尿法治湿证很有帮助。

4 病案举例

案1：李某，女，70岁。2009年5月19日初诊。患者有慢性支气管炎、肺气肿20年病史。其人痰湿素盛，时值夏湿雨天气候，受凉而发咳喘。诊见咳嗽气喘，吐痰量多色白，胸闷气短，精神倦怠，肢体沉重，胃纳不佳，大便溏薄。苔白腻，脉细而滑。证属脾虚湿盛，痰浊阻肺，感邪诱发，肺失宣降。治以健脾益气，燥湿化痰，方用二陈汤、平胃散、参苓白术散加减化裁。药用半夏、陈皮、苍术、藿香、厚朴花、豆蔻（后下）、甘草、白术、米仁、扁豆、桔梗、前胡、白前、山药、杏仁、荆芥各10g，党参15g，茯苓12g。7剂。水煎服。每日1剂。药后咳减气平，食欲增进，精神转佳，苔转薄腻。二诊，原方去荆芥、藿香，加补骨脂、仙灵脾、菟丝子各10g，五味子5g。7剂。药后诸症好转。嘱其继续间断服用参苓白术散和二陈汤以善其后。

按：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。本例患者为脾虚痰湿素盛，肺脾气虚，感邪诱发，内外合邪，蕴阻于肺，致肺失宣降而发咳喘。药用二陈汤、平胃散，燥湿化痰，运脾调气；用参苓白术散，补益脾肺，培土生金。初诊时加用藿香、荆芥、前胡等解表药，解除新感之邪；复诊去之，加用补骨脂、仙灵脾、菟丝子、五味子，助运脾阳，收敛肺气，以截生痰之源。诸药合用，使湿浊得化，气机调畅，脾复健运，痰湿自除，则肺能正常宣降，而咳喘自平。

案2：韩某，男，33岁。2009年5月11日初诊。其人平素嗜酒荤腥，突发耳鸣如蝉，头晕而沉，时轻时重，有时闭塞如聋，胸中烦闷，口苦，夜寐不安。舌红、苔黄腻，脉弦滑。此人因平素嗜酒厚味，聚成痰湿，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣、闭塞如聋。证属湿热蕴酿，横犯肝胆，壅塞清窍，清窍失灵。治以清热祛湿，化痰清火，和胃降浊。方用蒿芩清胆汤合藿朴夏苓汤加减。处方：滑石15g，通草、炒黄芩、菖蒲、藿香、香薷、胆星、枳壳、苍术、竹茹、半夏、郁金、远志、炒山栀各10g，豆蔻（后下）6g，厚朴花8g，薏仁30g，青蒿20g。7剂。嘱其禁饮酒，忌荤腥，宜清淡饮食。药后耳鸣减轻，已无口苦，舌苔转薄黄腻，惟感夜寐不香，宜原方去胆星、香薷，加龙骨30g。再进7剂，耳鸣消失。

按：叶天士《外感温热篇》中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”又何廉臣《重订广温热论》说：“肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。”本案是因湿热酝酿，反侮肝木所致。由于湿热之邪粘腻难解，最易阻滞气机，而气机不畅则湿热更难去除。故仿古代温病学家的治疗法则，将蒿芩清胆汤合藿朴夏苓汤活用到痰湿型耳鸣耳聋中，效果非常满意。此两方合用能清上，畅中，渗下，而使气机疏利，上下分消，湿化热清，病自解除。

收稿日期 2010-11-18