原发性前上纵隔占位性病变的CT鉴别诊断

摘要：目的:探讨前上纵隔占位病变的CT诊断和鉴别诊断。方法:回顾性分析我院2006～2011年收治的32例患者的CT资料。结论:CT检查可清楚显示原发性前上纵隔占位病变的位置、形态及其与邻近结构的关系，结合临床表现，常可于术前作出定性诊断。

关键词：原发性前上纵隔占位性病变;CT鉴别诊断

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0415-01

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院2006～2011年收治的32例患者，其中男性有22例，女性10例，年龄17~74，平均41岁。

临床表现：2例有轻微重症肌无力；28例咳嗽、胸痛；余无明确症状。胸腺癌10例，胸腺增生7例，淋巴瘤9例，畸胎瘤3例，血肿2例，囊肿并感染1例。

1.2 方法：全部病例均做了常规X线胸片检查和螺旋CT平扫及增强扫描。采用GE Hispeed Dual双排螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位，平静吸气后屏气扫描，行从胸廓入口到肺底一次连续平扫，层厚7~10 mm，螺距1；增强采用从肺底到胸廓入口一次连续扫描，层厚5~10 mm，螺距1，标准重组，增强图像再作1mm层厚标准重组，矩阵512×512，对比剂用碘海醇90 ml，流率3 ml/s团注。24 s开始在一次屏气下行增强扫描。全部影像在纵隔窗和肺窗下观察，窗宽300 Hu和1500 Hu，窗位40Hu和500 Hu；可疑脂肪成分用窗宽450 Hu，窗位40 Hu。

2 结果

采用纵隔CT六分区法和巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标准定位。本组32例病变均定位于前上纵隔。各种前上纵隔占位的主要CT表现分析。

3 讨论

3.1 前上纵隔占位病变的CT特点：前上纵隔占位的CT确诊率显著高于X线平片。螺旋CT由于具有扫描速度快、密度分辨率高的特点，对前上纵隔内占位的组织结构和密度差有独特的优势，所以有利于发现胸片上隐蔽部位的小病变，而X线胸片对较小占位，尤其是胸腺增生容易漏诊。CT扫描结合X线平片对前上纵隔占位的定位精确，接近手术解剖所见。笔者回顾性分析32例中直径＜6cm的占位，CT定位几乎完全正确，直径＞6 cm的占位结合巨大纵隔肿瘤的影像学诊断标准定位正确率明显增高。CT扫描对前上纵隔占位的定性和分类比平片准确。

3.2 前上纵隔占位性病变的来源或起源：胸腺在组织学上起源于3种胚胎性生殖细胞层，有潜在的转变为多种肿瘤的可能。非肿瘤性病变，如囊肿和胸腺增生可造成胸腺增大而被误认为胸腺肿瘤。胸腺病变众多，胸腺、胸内甲状腺病变是前上纵隔最常见的占位性病变，而原发性胸腺癌、淋巴瘤、畸胎瘤、血肿和囊肿是比较少见的前上纵隔占位病变。

3.3 原发性前上纵隔少见占位病变的CT表现与鉴别：

胸腺癌：可有或无侵袭，病理上有真正的恶性上皮细胞肿瘤征象。胸腺癌发病年龄不限，平均50岁，男性稍多。患者的症状常来自肿瘤对纵隔及周围结构的压迫、侵袭或远处转移，在胸片和CT上表现为前纵隔巨大肿块，有的边缘不清，可有弧形或针尖样钙化，中央部可有坏死或出血形成的低密度区。80％的胸腺癌侵及邻近结构（胸膜和心包），40％有纵隔淋巴结肿大，但胸膜种植少见。胸腺鳞状细胞癌因有促结缔组织生成性基质反应，少有广泛坏死，CT上多表现为前纵隔内大的实性肿块，无坏死或侵袭性浸润，可发生大血管受侵和全身转移。

胸腺增生：病理性胸腺增生少见，胸腺增生好发于青春期，因为这个年龄组的胸腺组织功能是正常的。CT表现：胸腺弥漫性增大，但仍维持正常形态，CT值与正常者相似。少数胸腺增生也可呈散在的胸腺肿块，则与胸腺瘤不能区别。胸腺淋巴样（滤泡性）增生：胸腺髓质中的生发中心（淋巴细胞，大部分为B淋巴细胞的小灶性集合）偶见于健康人中，但常见于重症肌无力（MG）中，50％以上的MG患者显示有淋巴滤泡性增生。

淋巴瘤：包括霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）在内的淋巴瘤是一组异型的淋巴过度增生肿瘤，常表现为全身性疾病，但多累及胸腺，可先有纵隔淋巴结增大，再侵及胸腺，也可呈原发性仅累及胸腺。HD的发病率有2个高峰期，第1个出现在青春期和成人早期，第2个较低的高峰出现在50岁以后，有纵隔侵犯的HD较年轻。CT表现：约75％的HD患者有胸腔内病变，多表现为前纵隔的增大或胸骨后间隙内的团块影。胸腺NHL典型者发生于青春期和年轻女性中。常由于快速增大的胸腺和有侵袭性的胸腺肿块引起的症状而就医。纵隔大B淋巴细胞和成淋巴细胞瘤可主要表现为胸腺和前纵隔病变。大B细胞淋巴瘤是一种明确的临床病理类型，约50％的患者有全身症状或上腔静脉综合征，25％有胸腔外病变。CT表现：大部分NHL有广泛的淋巴结肿大和胸外器官的受累，见孤立的中、后纵隔，心旁、膈脚后淋巴结增大。典型者表现为前纵隔内大的分叶状肿块，常＞10 cm，肿瘤多在早期就侵犯包括上腔静脉、其他胸部大血管、心包、邻近肺组织和胸壁等毗邻的结构，也可压迫气管和食管。肿瘤内可发生坏死，呈不均匀低密度影，常有胸膜积液。

畸胎瘤：典型者是起源于胸腺内或非常接近胸腺处。因此，前纵隔胸腺解剖部位是性腺外最常见的原发性生殖细胞瘤发生的部位。纵隔生殖细胞瘤最常见的是畸胎瘤和纯精原细胞瘤，而非精原细胞性恶性纵隔生殖细胞瘤少见。畸胎瘤占纵隔生殖细胞瘤的60％~70％，由3种胚胎性生殖细胞层中的至少2种组成。成熟的畸胎瘤多累及儿童和青年，多在40岁以下发病，许多患者无症状而在胸片上偶然发现，大的肿瘤可以引起胸痛、咳嗽、呼吸困难或其他压迫症状。CT表现：畸胎瘤为圆形或分叶状、边缘清楚的前纵隔肿块，位于自胸腔入口至心膈角处，偏于一侧。26％可见弧状钙化，位于肿瘤的中央或边缘，少数可见牙或骨影；增强扫描可显示强化的软组织成分。前纵隔囊性肿物内有液体、软组织、钙化、脂肪等多种密度，是畸胎瘤的特征性表现，约在39％的患者中可以看到。75％的病例可见到脂肪，50％可见到弧线状、针尖状或茸毛状钙化，部分肿瘤内有骨骼或牙。11％的病例可见到因囊液内的高脂肪含量而出现的有特征性的脂肪－液体平面。

血肿：前上纵隔血肿非常少见（本组仅2例），患者以胸闷、胸骨后隐痛就诊。追问病史，近1个月前有局部外伤史。CT表现为前上纵隔类圆形占位，边界欠光整，密度均匀，增强呈均匀弱强化，与周围组织分界清楚。胸腺囊肿：占前纵隔肿瘤的1％~3％，本组1例合并感染，可为先天性或后天获得性。CT表现：先天性胸腺囊肿表现为位于前纵隔内一侧性边缘清楚的单房或多房的囊性肿块。囊壁薄或不可见，囊内可有分隔，壁可有钙化；后天性胸腺囊肿表现为边缘清楚、密度不均匀、单房或多房的囊性肿块，以多房者多见。

综上所述，CT为前上纵隔病变的首选影像学检查方法。由于前上纵隔病变是由多个系统、器官和组织构成，故肿瘤种类繁多，但根据其发生部位，影像学表现的一些特点，结合临床表现，仍能正确地做出定性诊断，以利于临床选择适当的治疗方案和评估预后。

参考文献

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［2］ 王云华．原发性纵隔肿瘤的CT诊断．实用放射学杂志，2001，17（2）：92

［3］ 唐震，邱国华.胸腺增生的X线和CT诊断.临床放射学杂志，2001，20（4）：313