支气管扩张症的药物治疗:控制感染和促进痰液排出

病案介绍

患者，男，41岁。反复咳嗽、咳黄色脓痰5年，以晨起明显。曾行胸部高分辨CT检查示右肺下叶后段，结果示“柱状支气管扩张”。无其他基础疾病，无烟酒不良嗜好。6天前感冒后咳嗽、咳痰加重，痰呈黄色，痰量明显增多。体格检查：T37.4℃，P92次/分，R23次/分，BP120/70mm Hg，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定的局限性湿啰音。心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。血白细胞14×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。

诊断支气管扩张症急性发作。

治疗给予注射用青霉素钠400万u+0.9%氯化钠注射液100ml；1次/12小时，静滴，青霉素皮试阴性；溴己新片16mg，3次/日，口服；氨茶碱片0.1g，3次/日，口服。治疗5天后门诊复诊，患者咳嗽、咳痰无好转。

用药分析该患者支气管扩张症急性发作主要原因是感染，无铜绿假单胞菌感染高危因素，常见病原体为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。

青霉素对溶血性链球菌、肺炎链球茵和不产青霉素酶的葡萄球菌等革兰阳性球菌具有良好的抗菌作用，而对‘革兰阴性需氧或兼性厌氧菌敏感性差。

注射用阿莫西林钠克拉维酸钾为阿莫西林钠和克拉维酸钾的复方制剂。阿莫西林为广谱青霉素类抗生素，克拉维酸钾本身只有微弱的抗菌活性。但其具有强大的广谱β-内酰胺酶抑制作用，两者合用，可保护阿莫西林免遭β-内酰胺酶水解。对产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌均具良好的抗菌活性。因此，可改用阿莫西林钠克拉维酸钾。

治疗建议 尽早做痰细菌培养加药敏，等待结果的过程中进行经验性抗菌治疗。停用注射用青霉素钠。改用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml，1次/8小时，静滴。继续口服溴己新、氨茶碱。

随访痰细菌培养检出流感嗜血杆菌，该菌对阿莫西林钠克拉维酸钾敏感，对青霉素、阿莫西林耐药。治疗方案不变。经过2周治疗后，患者咳嗽、咳痰症状缓解。

抗菌药物治疗：控制感染的关键

支气管扩张症临床表现为反复持续性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，当患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素（3个月以内住院；每年>4次或

重点提示应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在1种以上的病原茵，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。

促进痰液排出：控制感染的重要措施

祛痰剂气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。祛痰剂有助于帮助恢复纤毛摆动功能并使黏稠痰液变稀薄，有利于咳出。口服用药可在下述药物中选择：溴己新8～16mg，3次/日；氨溴索30mg，3次/日；乙酰半胱氨酸200mg，3次/日。亦可使用溴己新8mg溶液雾化吸入，溴己新8mg或氨溴索15—30mg，2次/日，静滴。

支气管扩张剂适当给予支气管扩张药可解除气道痉挛，有利于痰液排出，如口服茶碱类药（氨茶碱、二羟丙茶碱）、β2受体激动药（沙丁胺醇、特布他林），亦可吸入β2受体激动药。