辽宁省医疗卫生资源配置公平性研究

摘要：基于辽宁区域卫生资源配置公平的视角，以2002－2010年相关统计年鉴数据为依据，运用洛伦兹曲线、基尼系数和对比法分别从人口、面积和城乡不同角度对辽宁省医疗卫生资源配置现状及公平性进行实证剖析，研究表明：辽宁省卫生资源总量过剩，城市卫生资源过分集中，城乡卫生资源配置严重不公。为促进辽宁省医疗卫生资源配置公平性，应压缩控制总量，优化调整存量，增量向农村与基层社区倾斜，加快推进城乡一体化。

关键词：医疗服务；卫生资源；公平；辽宁省

中图分类号：D　632.1　文献标志码：A　文章编号：1008-3758（2012）06-0521-05

“看病难、看病贵”其根源是医疗卫生资源配置不合理、不公平，医疗卫生资源配置不公平已成为当今社会各界最为关注、亟待解决的民生问题之一。公平配置医疗卫生资源是公平利用医疗卫生资源，维护健康公平，实现“人人公平享有医疗卫生服务”的前提。然而，真正实现医疗卫生资源配置公平却是一个世界性的难题。有资料显示，目前世界上公认卫生资源分配公平性最好的是两类地区：一类是实行全民免费的国家，如英国和北欧国家；另一类是全民都不免费的国家，如非洲一些酋长国，从酋长到平民一律自费。除此以外多数国家和地区在破解这一难题上还没有找到有效的办法，而我国是这其中公平性排序靠后的国家之一。本文从转型期人民群众最关心、反映最强烈的医疗卫生诉求入手，对辽宁省医疗卫生资源配置的公平性进行分析，并提出有针对性和可行性的改进建议。

一、文献综述

国外文献关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要从政府责任、需求幸福、基本权利、能力发展等方面论述卫生资源应如何公平分配，研究多偏重于法理和伦理道德。比较有代表性的如：W，凯姆利卡认为，如果人们的不平等是由他们所处的环境影响而非他们自己选择的结果，那么政府有责任纠正这种不平等。马克斯・韦伯认为，卫生资源配置公平是政府谋求和维持政治合法性的责任目标，合法性是人们对享有权威者地位的确认和对其命令的服从。哈贝马斯认为，只有政府贯彻公平、正义、平等的原则才具有充分的合法性。《世界人权宣言》中指出，人的尊严是所有人权的核心，人的任何基本权利从根本意义上讲都是为了体现和维护人的尊严。社会契约论者认为，政府权力的产生是公民与政府之间契约的结果，其目的是维护全体公民的公共利益。

国内关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要集中在配置主体、筹资公平性和城乡差距等方面。在配置主体方面：彭志丽、何洁仪针对医疗卫生资源配置等方面存在的问题，提出加强政府对医疗卫生资源配置的宏观调控力度，合理配置医疗卫生资源，以发挥医疗卫生资源的整体效益，实现卫生事业的可持续发展；刘媛媛认为，对于医疗卫生领域市场化改革，政府要保证一定比例的财政卫生支出，否则市场机制一旦出现严重失灵，会带来极大的经济和社会福利损失，因此政府在医疗卫生资源配置主体上承担着无可替代的主体责任。在筹资公平性方面：毛瑛、张仁吉等人对卫生筹资公平性调查后得出经济收入水平越低的人群，医疗卫生费用占收入的比例越大，表明卫生筹资的不公平性的结论；姚有华、冯学山认为，卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜，提高卫生服务的公平性和可及性；刘民权、李晓飞、俞建拖认为，政府卫生支出的水平、结构以及负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。在城乡差异方面：刘明慧认为，应尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系，完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小城乡差别；陈文贤、李蕾等认为，要建立以工促农、以城带乡的长效机制，医院经费投入要向农村和基层社区医疗机构倾斜；苗艳青对江苏、山东、河南、四川4省8县46个村庄进行入户调查分析后认为统筹城乡医疗卫生资源、合理配置医疗卫生资源是我国医疗卫生事业良性互动和协调发展的关键。

二、资料来源与研究方法

1　资料来源

本文资料来源于《中国卫生统计年鉴》、《辽宁卫生统计年鉴》、《辽宁统计年鉴》和政府相关文件。根据数据的可得性和代表性，选取卫生机构、床位、卫生总人员、卫生技术人员、医师、护士师的总数和这些指标每千人口的相应数据及财政补助收入，对辽宁省卫生资源配置公平性状况进行实证分析。

2　研究方法

研究方法上，运用洛伦兹曲线法分别从人口和土地面积两方面对辽宁各城市医疗卫生资源配置公平性和可及性进行分析，同时采用对比分析法对辽宁城乡之间医疗卫生资源配置公平性进行分析。洛伦兹曲线是反映公平的重要工具，洛伦兹曲线弯曲程度越大，基尼系数就越大，说明公平性越差，反之公平性越好。基尼系数不会大于1，1是绝对不公平状态，也不会小于0，0是绝对公平，小于0.3是最佳平均状态，0.3～0.4之间为正常状态，0.4为警戒状态，0.4～0.5是不公平，0.6以上是高度不公平状态。本文根据绘制的洛伦兹曲线，运用几何图形分块近似逼近计算的方法直接计算出基尼系数，使得计算结果更加精准，避免了由于拟合函数的误差导致结果的失真。

三、研究结果分析

1　医疗卫生资源配置的人口公平性分析

千人口人均卫生资源占有量不仅是评价医疗卫生服务可得性的重要指标，也是衡量卫生资源配置公平性的重要依据。根据2009年《辽宁卫生统计年鉴》数据，在对辽宁省各城市卫生机构、床位、卫生技术人员、医师、护士师等要素进行统计分析基础上，按各城市人口累积百分比绘制了辽宁省各城市医疗卫生资源配置的洛伦兹曲线，如图1所示。

各城市医院（卫生院）床位、卫生总人员、卫生技术人员、医师、护士师的五条曲线弯曲程度很小，且非常接近。根据曲线计算出来的医院（卫生院）床位基尼系数为0.129，卫生总人员基尼系数为0.143，卫生技术人员基尼系数为0.119，医师基尼系数为0.124，护士师基尼系数为0.183。其中护士师基尼系数最大，卫生技术人员基尼系数最小，但都没有超过0.2，说明辽宁省医疗卫生资源配置从人口分布角度看是较为公平的，五种卫生资源的配置是基本相同的。

2　医疗卫生资源配置的土地面积公平性分析

按土地面积百分比绘制的辽宁省医疗卫生资源配置的洛伦兹曲线如图2所示，与按人口累积百分比绘制的洛伦兹曲线不同，按照地理分布绘制的医院（卫生院）床位、卫生总人员、卫生技术人员、医师、护士师五条曲线弯曲程度较大且比较接近。根据曲线计算出来的医院（卫生院）床位的基尼系数为0.325，卫生总人员基尼系数为0.344，卫生技术人员基尼系数为0.345，医师基尼系数为0.339，护士师基尼系数为0.381，上述五类医疗卫生资源的基尼系数均在0.3以上，最大的护士师基尼系数0.381接近于0.4的警戒状态，这说明从土地面积看，辽宁省医疗卫生资源配置各项指标均已偏高，并接近警戒状态，公平性和可及性不够理想。进一步研究发现沈阳、大连两个中心城市土地面积仅占全省总面积的14.4％，而医疗卫生资源却约占全省的38％，其中医院床位占36.9％；卫生总人员占38.7％；卫生技术人员占39.3％；医师占38.5％；护士师占41.9％。由此可见，在高额利润的市场机制作用下，优质的医疗卫生资源必然向经济发达、居民收入相对较高，需求与支付能力较强的地方流动，如果调控不力，势必造成马太效应，这也是经济欠发达地区医疗卫生资源贫乏的主要原因之一。

3　城乡医疗卫生资源配置公平性比较分析

而从2000－2009年辽宁城乡医疗卫生资源配置现状看（见表1），城市医疗卫生资源的拥有量明显高于农村。千人口床位数10年变化均值，城市7.22，农村1.362，城市是农村的5.3倍；千人口专业卫生人员数均值，城市11.066，农村1.863，城市是农村的5.9倍；千人口卫生技术人员数均值，城市8.531，农村1.477，城市是农村的5.7倍；千人口医师数均值，城市3.501，农村0.644，城市是农村的5.4倍；千人口护士师数均值，城市3.171，农村0.379，城市是农村的8.3倍。城乡医疗卫生资源配置十年间延续了差距且非常不公平的事实：城市占有了80％的医疗卫生资源，甚至更多，而这种差距和不公非但没有明显改变，反而有加剧的趋势。这种不公平不可避免地体现在了城乡居民健康水平上，导致城乡居民健康和疾病模式的差异。城乡之间健康水平差距大，城市居民已经基本完成了疾病模式的转变，其面临的卫生健康问题，更多是“后医学时代”所要解决的问题；而农村居民仍处于疾病模式的转变过程中，他们仍然处于“医学时代”，需要通过改变基本卫生就医条件等加速疾病模式的转变。事实上，20世纪80年代后期城乡出现健康不公平主要原因是政府在城乡医疗保障和卫生供给领域职能缺位，将应承担的职责交给原本就失灵的市场。要改善这一现状，必须强化政府的主导责任，建立覆盖城乡居民的医疗保障制度。

4　城乡财政补助收入分析

“十一五”期间是辽宁经济实现历史性跨越发展的五年，地区生产总值达到15065.6亿元（2009年），地方财政一般预算收入1591.2亿元（2009年），经济总量年均增长13％以上，年均增速超过全国（11％）2个百分点，高于同期东部沿海发达地区平均增长水平。但高增长没有带来医疗卫生资源的高投入，与经济发展速度相比，医疗卫生财政投入明显不足，尤其是城乡医疗卫生资源差距没有得到明显改变。从财政补助收入的相对量上看，城市医院是县级医院的6倍左右（2009年下降到3.9倍），是乡镇卫生院的5倍左右（2009年上升为6.7倍）；从绝对总量上看，城市医院的投入是县级医院和乡镇卫生院投入总和的3倍之多，延续和加剧了城乡医疗卫生资源两极分化的趋势。

5　辽宁与全国卫生资源平均量比分析根据对2010年《辽宁卫生统计年鉴》数据统计，辽宁省总人口4　260万，医院床位数：174　368，卫生总人员数：278　986，卫生技术人员数：221　875，医师数：92　033，护士师数：83　726，千人床位数：4.09，千人卫生总人员数：6.55，千人卫生技术人员数：5.32，千人医师数：2.16，千人护士师数：1.96。上述数据与全国数据对比分析可以看出，辽宁医疗卫生资源总量高于全国平均总量约10个百分点，说明辽宁医疗卫生资源总量相对充足，见表3。另从表3统计数据可以看出，从2003―2009年的近7年间，辽宁省的医疗卫生资源，除了医院、卫生院床位数环比每年以1％的速度增加外，其余的医疗卫生资源总量均变化不大。进一步研究分析发现，虽然辽宁医疗卫生资源总量得到有效控制，但由于新增资源投入不多，比重不大，其增量对存量的“杠杆”和调节作用无法明显体现，因而结构不合理、配置不公平的现状没有得到根本解决。

四、结论与建议

1　结论

运用洛伦兹曲线和基尼系数分别从人口、土地面积两个方面对辽宁省医疗卫生资源配置公平性进行了分析，结果显示从土地面积角度配置的辽宁省医疗卫生资源公平性低于从人口角度配置的医疗卫生资源公平性，说明辽宁省医疗卫生资源配置公平的可及性略显不足。从城乡医疗卫生资源配置公平性比较分析中，可以看出80％以上的医疗卫生资源都集中在城市大医院，而农村医疗卫生资源极度匮乏；从财政补助收入的相对量和绝对量上看，城乡差距巨大，医疗卫生资源配置不公平性和不合理性严重。辽宁省医疗卫生资源配置不合理、不公平不仅与辽宁城市人口多、交通发达、国内生产总值高、居民收入低的特点有关，而且与政府在医疗卫生资源配置中主导责任的缺失有关。

2　建议

（1）控制总量、限制增量、盘活存量，优化医疗卫生资源配置结构

在实施均衡发展战略中，优化资源结构，提高运行质量和效率，实现医疗卫生服务的可及性和合理性，有效策略之一就是处理好总量、增量与存量的关系，从表3可以看出辽宁近7年来卫生资源总量增幅均在1％左右，控制总量基本实现。但如何限制、用好增量，盘活存量则有待进一步解决。推进辽宁医疗卫生资源结构调整，关键要在资源存量与增量的调整上下功夫，要坚持供给结构在投资结构的带动下，按照需求结构的要求，用投入适当比例的优良增量带动和改变较多的落后存量，并通过资源重组与整合，促进存量资源的合理流动，在流动中实现长线补短线，由供给过剩转为供求平衡，由利用效率低转为利用效率高。

（2）突出重点，加大投入，逐步改变医疗卫生资源配置不合理、不公平的格局

“十一五”以来，辽宁在落实国务院振兴东北战略中，率先实现经济跨越式发展。2011年辽宁省地区生产总值突破两万亿元大关，意味“量”的“加速度”扩张与释放，财政一般预算实现2　640.5亿元意味“质”的提高。财政收入的迅速增加，使政府可以有更多的财力投向民生领域，增收富民已成为辽宁现阶段社会发展的大主题。在健康公平的前提下，政府应逐步提高和改善辽宁人民医疗卫生服务保障水平，改变现有的医疗卫生资源配置不公平现象，在政策导向、投资比重、扶持力度、持续程度上重点向卫生资源贫困地区和基层倾斜，并在新增资源的初次分配和存量资源的再次分配中，坚定不移地把贫困地区和贫困人群作为扶持的重点。财政投入要坚持能力与需求的统一，经济发展与福利改善的同步，经济社会与社会建设协调发展的原则。

（3）加快城乡统筹，建立覆盖城乡一体化的医疗保障体系

构建“覆盖城乡居民的社会保障体系”是国家城市化和工业化发展达到一定水平的客观反映与要求，改革开放以来辽宁经济创造了连续多年持续高速增长的奇迹，城市化进程的加快，必然带来社会保障城乡一体化的新诉求，走普惠性与渐进式相结合的道路是推进社会保障城乡一体化的可行路径。在社会保障制度的设计上把城乡居民作为一个整体来统筹，让城乡全体居民无论身份贵贱、地域差异、有无支付能力，都能病有所医，并享有同样待遇的医疗保障内容和水平，这是缩小城乡差别，实现卫生资源配置公平的重大战略举措，也应是政府的庄严承诺和执政为民的职责体现。