法律视角下的医师兼职

案例：兼职行为引发典型案例

[案例一]外出兼职延误本职工作

2004年3月19日下午，某地一家区医院接诊了一位突发胸闷、心痛的急诊病人。经心超等检查，患者被确诊为心脏主动脉瘤样扩张，主动脉夹层分离可能性大，主动脉根部内径超过正常值一倍多。患者随时有主动脉破裂出血致死的可能。医院限于条件，立即将患者转到了某市医院。不巧，正逢这家医院能做该手术的医师外出行医，患者被告知需要等待。3月21日上午11时，患者家属接到医院的通知，告知患者因主动脉夹层动脉瘤突然破裂，导致病情恶化，经抢救无效死亡。此时，到外地行医的医师也返回了医院，但一切均为时已晚。

本案诉至法院后，上海市医学会做了医疗事故技术鉴定，认定该医疗行为构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。鉴定专家的分析意见认为，患者已明确诊断为已分离的夹层动脉瘤，按照相关医疗常规规定，具有急诊手术的适应症，应尽早施行手术。但由于医方在术前因人员准备不足，一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致患者因动脉瘤破裂而猝死，医疗过失行为存在，并与患者的死亡后果之间存在相当的因果关系。

法院在审理中据此鉴定结论，作出该医院承担赔偿责任的判决。

[案例二]兼职医院不具相应条件

2004年9月12日，患者徐某因突发四肢抽搐、伴头痛4小时到一家二级医院急诊就诊。经CT等检查，提示为“自发性蛛网膜下出血、怀疑动脉瘤破裂出血”。医院立即为徐某施行了两侧脑室前角钻孔引流手术。术后，徐某的病情明显好转。第二天，医院拟请某三级医院的医师为徐某施行动脉瘤弹簧圈栓塞术。9月15日上午，该手术所需要的器材运至该院，外院的手术医师也同时到达，“动脉瘤弹簧圈栓塞术”正式开始。术前，医师告知家属该手术需4个小时，但手术到了第二天凌晨3时还没有做完。医师告知家属，手术中在放置第四个弹簧圈时，弹簧圈与导丝脱离，有一截弹簧丝挂在了血管内，不但没有勾出来，连钩弹簧的钩子也断在了里面，而且位置不明。早晨6时许，患者被推出了手术室，脸色苍白，深度昏迷。3天后，患者死亡。

本案经法医学、法医病理学鉴定，结论为：“徐某脑动脉瘤瘤体内线团状金属异物伴血栓形成；左颈内动脉至大脑前交通动脉瘤瘤体‘间’线状金属异物。”

本案诉至法院后，医院考虑自己存在明显的医疗条件欠缺，与原告调解解决了争议。

分析：依法管理不能仅靠“审批”

医师兼职行为出现问题主要集中在本职工作与兼职工作的冲突；兼职医疗行为不符合诊疗常规；兼职医院的医疗条件不规范等方面。由于兼职医疗行为具有临时性、救济性、短暂性等特点，不仅影响执业医疗机构和兼职医疗机构医患双方的利益，也造成医师外出兼职具有巨大的风险隐患，一旦出现不良后果，兼职医师无疑要承担相应的民事责任甚至刑事责任。

为规范医疗机构之间医师会诊行为，卫生主管部门已出台了《医师外出会诊管理暂行规定》，将医师外出会诊的审批权，交给了兼职医师所在的执业医疗机构，并对违反规定的行为设置了相应的法律责任。

这一规定对现阶段较为混乱的医师外出兼职行为做了一定的约束，具有一定的社会意义。但对医师外出兼职的管理不是一个简单的审批，而是一个系统工程，涉及医疗安全管理、医院人事管理、国家税收管理等，应该将其正式、全面地纳入法治的轨道中。

指导：多角度全方位实施监管

首先，医疗安全是医疗行为的终极目标，也是患者选择医院的重要指标。由于医师兼职的行为，可以造成兼职医师与执业医院、兼职医师与兼职医院、兼职医师与执业医院患者、兼职医师与兼职医院患者之间的多重法律关系，仅靠执业医院进行审批把关，是无法调整这些关系的。要解决这个问题，需要专门的兼职医师资质评估认定机构参与，由他们对兼职医师的认定及准入标准、兼职记录、质量控制、合同管理等作出约定，记录在案，以此确定兼职医师是否有继续兼职的资格，同时对相关的违法行为作出处理。

如果能够建立并充分发挥资质评估机构的上述功能，不仅能够减少因医师不规范的兼职行为而引发的各种矛盾冲突，还可以将医师外出兼职行为合法化、规范化，从而促进医疗资源合理流动，使医疗资源效益最大化。

其次，提倡医院人事管理人性化、法制化。医院如何对医务人员实行人性化、法制化的人事管理，是目前面临的一门深刻的理论和实践课程。就医师兼职行为的管理而言，则必须适度。在这方面，国外的办法值得借鉴。执业医院可以和兼职医师资质认定机构共同确定医师兼职的时间、地点、内容等标准，同时要求兼职医师必须完成本职工作后才可进行兼职工作。

第三，对医师兼职行为须完善税收手段。从法治社会的角度出发，医师兼职行为的收入应当属于劳务报酬所得，按照税法的规定，应当缴纳相应的个人所得税。法治社会是建立在每个公民守法行为的基础上的，外出兼职的医师也不应例外。

第四，针对医师外出兼职行为风险，建立相应的保障机制。设立医疗责任保险是较好的方式，对兼职行为导致医疗事故的赔偿责任，约定相应的保险赔偿，同时根据兼职医师出现事故的记录，修改其下一年缴纳保险费的额度。如果出现赔偿超出限额的情形，保险公司可以不予投保，使兼职医师自然优胜劣汰。