处方中的不合理用药问题浅议

【摘要】 目的 找出处方中存在的不合理用药问题，提出改进意见。方法 参考多种文献资料，运用临床药学知识对不合理用药问题做出理论上的分析。结果 不合理用药问题有：①给药间隔不当；②给药剂量不当；③静脉滴注药物溶媒量不够；④不合理的药物相互作用；⑤静脉滴注药物配伍不当。结论 医师和药师都应不断更新知识，才能减少不合理用药问题的发生。

【关键词】不合理用药；处方分析

据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用药品[1]。因此，我们必须高度重视合理用药问题。笔者每月定期分析我院门诊和病房处方，发现以下一些用药方式不恰当：

1 给药间隔问题：左氧氟沙星注射液0．2 g每日两次静滴

本院临床上左氧氟沙星注射液的给药方案多是每日两次，每次0．2 g 静滴，虽然目前大部分药学书籍都记载应每日两次给药，但最新研究进展表明此药应1次/d给药为宜。

氟喹诺酮类药属于浓度依赖性抗菌药且有较长的抗菌后效应。此类药当药物峰浓度(Cmax)与致病菌株MIC之比大于10时，药效才可完全发挥，并且可降低细菌耐药的发生。这类药1次/d给药无疑可增加Cmax，提高Cmax与MIC之比，更有效地发挥杀菌作用。但大剂量1次/d给药对品种的安全性要求较高，如不良反应严重则无法实施。美国食品药品监督管理局已根据大规模临床试验结果批准左氧氟沙星和加替沙星、莫西沙星采用日剂量单次给药的方案，环丙沙星日剂量单次给药剂型也正在申请批准。

2 给药间隔及剂量问题

2．1 甲硝唑注射液0．5 g，1次/d静滴 甲硝唑用于厌氧菌感染时，多年来本院许多医师常用的给药法是0．5 g，qd.iv.gtt，从未采用过“首剂加倍”法。近年来药学书籍推荐的给药方案都是静滴时首剂15 mg/kg，(一次最大剂量不超过1 g)，维持剂量7．5 mg/kg，每8~12 h一次。这就意味着该药应该像复方新诺明的给药法一样，采用“首剂加倍”法。甲硝唑的t1/2平均为8 h，每8 h静滴一次就可维持稳态血药浓度。在这种情况下首剂加倍可使第一次用药立即达到稳态血药浓度。如不采用首剂加倍法，则需用药后3．32个半衰期的时间血药浓度才能达到稳态浓度的90%。以甲硝唑t1/28 h计算，8 h×3．32＝26．6 h。不用首剂加倍法时，用药26．6 h后血药浓度才能达到稳态浓度的90%。而对于严重厌氧菌感染的患者来说，延误26 h的治疗时间后果是可想而知的。(若达到稳态浓度的99%则需6．64个半衰期的时间)。因此我们一定要重视“首剂加倍”的原则。

再说维持剂量和给药间隔。该药的消除半衰期为5~10 h，一次给药只能维持药效12 h。若患者体重67 kg，每次维持剂量应给7．5 mg×67＝503 mg，即0．5 g，每8 h或12 h静滴一次。而本院部分医师的0．5 g，qd 静滴法，日剂量只给了规定剂量的1/2或1/3，不光剂量低了一倍，qd静滴给药间隔也太长，24 h中有一半时间不能维持有效血药浓度，可造成厌氧菌杀不死，反而产生耐药的情况。建议如果每天多次静滴给药不便实施时，可采用每天一次静滴加两次口服的方法。甲硝唑口服吸收良好(>80%)。625 mg×80%＝500 mg，故给予600 mg口服片剂可大致相当于500 mg静滴的剂量。

2．2 患者男，42岁，穿琥宁注射剂240 mg，qd.iv.gtt。 第一点，给药间隔太长。穿琥宁T1/2β为3．86 h,日剂量应分2次滴注；穿琥宁肌注的生物利用度达94%，表明肌注后吸收利用较完全。笔者认为，如临床上有时不方便一日多次静滴给药，可以试用上午一次静滴，下午和/或晚上肌注的方法(如有同种药物的口服剂型，亦可采用下午和/或晚上口服的方法)，以维持有效血药浓度。我们已做过这种每天静滴一次，再加N次口服的新给药方案的科研试验，结果表明可取得与一日两次静滴相似的疗效。

第二点，日剂量太低。每日剂量应400~800 mg。有资料表明，效果明显的病例，其用量均≥480 mg/日，可见适当加大用量可提高疗效[2]。

3 静滴用溶媒量问题

3．1 氯化钾静脉滴注液溶媒量太少 处方中常见将10%氯化钾注射液20 ml溶于250 ml溶媒中，其氯化钾浓度已达8 g/L；更有甚者，将10%氯化钾注射液50 ml溶于250 ml溶媒中，这样氯化钾浓度竟然高达20 g/L。有资料表明氯化钾静滴液浓度一般不应超过2 g~4 g/L，治疗心律失常时可加至6 g~7 g/L，且滴速宜慢，否则不仅引起局部剧痛，且可导致心脏停搏[3]；还有资料报道，静脉给药浓度若超过3 g/L时，药物可刺激静脉，引起剧烈疼痛，甚至可发生静脉炎或血栓性静脉炎[4]。

3．2 磷霉素钠注射剂溶媒量不够 处方中常见磷霉素钠注射剂8 g溶于250 ml溶媒中静滴。虽然多数药物手册上讲可以这样用，但2004年10月由卫生部等联合的“抗菌药物临床应用指导原则”中明确规定，磷霉素钠静脉用药时，应将每4 g磷霉素钠溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。“抗菌药物临床应用指导原则”对规范医疗机构的用药行为，促进临床合理用药具有重要意义，我们在工作中应切实遵循这些原则。当各种资料说法不一时，应以此为准。

4 不合理的药物相互作用问题

异烟肼片0．3 g，qd.po.+螺旋藻胶囊0．7 g，tid.Po.+碳酸钙片0．7 g，tid.Po.：第一点，含多价金属离子(钙、镁、铁、铝、铋等)的药物可与异烟肼在胃肠道形成螯合物，影响吸收，降低疗效[5];第二点，昆布、海藻、含碘药物在胃酸中可与异烟肼发生氧化反应，使异烟肼丧失抗菌活性[5]。异烟肼应餐

后顿服，如不能避免与上述两类药同服，处方上应注明异烟肼与后两药至少间隔2 h服用 。

5 静脉滴注药物的配伍问题

5．1 复方丹参注射液与右旋糖酐40葡萄糖注射液联合输注:这种配伍临床常见。有关此两药配伍的说法不一。按照以前的报道，两药配伍后在6 h内溶液的pH值、颜色、澄明度、原儿茶醛和右旋糖酐40的含量均无明显变化，然而近两年临床上却出现了因两者配伍使用所导致的不良反应发生率较高的问题，特别以过敏性休克对机体的危害为最大。右旋糖酐本身是一种强有力抗原，主要不良反应是过敏性休克，配伍后共同作用的结果就是导致过敏性休克或严重过敏症。故较新的资料建议尽可能不要配伍在一起混合静滴[6]。

5．2 酚磺乙胺与氨甲苯酸共溶于5%葡萄糖注射液中联合输液：此种配伍是否合理也是有争议的。虽然多种资料都显示这样配伍可行，但是严格说起来，如有可能，最好还是把酚磺乙胺溶于生理盐水中单独给药，输液时遮挡黑布以避光。理由如下：第一，酚磺乙胺不宜与其他药物混合静脉滴注，否则会加速其氧化变色而失效[7-8]；第二，酚磺乙胺以不同方式与其他药物配伍，测得其半数致死量均比单独应用时低，说明配伍后的毒性比单独应用时要大[9]；第三，有人采用正交试验分析方法考察了酚磺乙胺在输液中的稳定性，结论是光线对酚磺乙胺的稳定性影响最大，其次为输液种类及配伍温度；试验提示临床使用时宜避光，并选用0．9%氯化钠注射液稀释[10]。

以上分析如有不当之处，愿与同道共同讨论，以期提高临床合理用药水平。

参 考 文 献

［1］ 王海莲，陈莲珍.不合理用药调研概况与干预策略.中国药师，2005，8(4)：335-336.

［2］ 王睿主编.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社，2006：818.

［3］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.人民卫生出版社， 2007：701.

［4］ 赵汉臣，曲国君，王希海等.注射药物应用手册.人民卫生出版社，2003：702-703.

［5］ 贾公孚，谢惠民主编.药物联用禁忌手册.中国协和医科大学出版社，2001：97-98.

［6］ 冯国旗.中西药注射剂配伍变化.军事医学科学出版社，2005：429.

［7］ 贾博琦，鲁云兰.现代临床实用药物手册.北京医科大学出版社，2001：524.

［8］ 赵汉臣，曲国君，王希海等.注射药物应用手册.人民卫生出版社，2003：589.

［9］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.人民卫生出版社，2007：38.

［10］ 廖伟雄.酚磺乙胺在输液中的稳定性考察.西北药学杂志，2000，15(4)168.