三因方中咳嗽病症的证治特点

摘要：咳嗽是常见的肺系疾病，它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。中医学有关咳嗽的理论认识经过了历代医家的继承与创新，形成了丰富的学术思想和临床诊疗经验。宋代医家陈言首次从三因学的角度阐述了咳嗽的病因病机，其著作《三因方》中对咳嗽进行了专篇论述，具有较强的代表性。本文将分析探讨三因方中关于咳嗽病症的证治特点，为理清古代医家论治咳嗽的脉络体系提供帮助。

关键词：咳嗽；证治特点；三因方；三因学说

咳嗽是肺系疾病的常见证候，同时也作为疾病受到古今各医家的重视。咳嗽的病因多样，病机亦不同，涉及到不同脏腑，治法也各有不同。《黄帝内经》中对于咳嗽已有了较为全面的论述，历代医家也各有心得。宋代医家陈言的著作《三因极一病证方论》（简称三因方）中对咳嗽进行了专篇论述，首次从三因学的角度阐述了咳嗽的病因，并阐述了治疗咳嗽的基本思路，为后世医家论治咳嗽奠定了良好的基础，现将三因方中关于咳嗽病症的证治特点进行分析研究。

陈言在前人病因学理论基础上，进一步引申发挥，创立了著名的三因学说，提出任何疾病"其因有三，曰内，曰外，曰不内外。以此三条，病源都尽"[1]。因此对于咳嗽的分类可分为外因咳嗽、内因咳嗽和不内外因咳嗽，详述如下。

1 外因咳嗽

《内经》中首先提出"形寒寒饮则伤肺"的观点，指出咳嗽的病因主要是外感风寒邪气由皮毛而入，合于肺而为病，所谓"皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也"[2]。明代医家张景岳在《景岳全书》中，首次把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，他认为："夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合"[3]。现代中医认为外感咳嗽为，外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，从而引起咳嗽[4]。陈言同样认为，感受外邪是导致咳嗽的重要外因。因此他提出的外因咳嗽亦可等同于现代中医认为的外感咳嗽。《三因方・卷十二・咳嗽叙论》中云： "故经云： 五脏六腑，感寒热风湿，皆令人咳。又微寒微咳，厉风所吹，声嘶发咳；热在上焦，咳为肺痿，秋伤湿，冬咳嗽，皆外所因。"陈言将外感咳嗽分为伤风咳、伤寒咳、伤暑咳、伤湿咳，风、寒、暑、湿四种外邪又可相互倚互为病，产生不同兼证，在治疗上亦有所兼顾。现将外因咳嗽进行如下分类。

1.1外感单证

1.1.1伤风咳的表现 憎寒壮热，自汗恶风，口干烦躁；脉浮。款冬花散治疗伤风冷嗽诸未效者，单味款冬花用量不拘多少。《本草纲目》：款冬花主治咳逆上气善喘，为温肺治嗽之要药。

1.1.2伤寒咳的表现 憎寒发热，无汗恶寒，烦躁不渴；脉紧。太白丹治疗肺感寒发热之咳嗽无度。组成为：白矾、钟乳石、寒水石各等分。白矾酸苦涌泄，祛除风痰，钟乳石温肺助阳平喘，寒水石清热泻火，属于温下并用之法。

1.1.3伤暑咳的表现 烦热引饮，口燥，或吐涎沫，声嘶咯血；脉数。治疗方剂陈言未单独提到。

1.1.4伤湿咳的表现 骨节烦疼，四肢重着，洒洒淅淅。脉细。白术汤治疗五脏伤湿之咳嗽。组成为：白术二两、五味子一两、茯苓一两、甘草一分、半夏四个。茯苓、白术配伍以健脾祛湿，半夏燥湿化痰，五味子收敛肺气，甘草调和诸药。

1.2外感兼证

1.2.1风寒咳之丁香乌梅丸，用于治疗膈气壅蔽，外感风寒，咳嗽痰涎白沫，胸背痛，不能俯仰，口干咽燥。组成为：乌梅肉四两，紫苏二两，木瓜二两，茯苓二两四钱，甘草三两三钱，檀香半两，人参七钱，麝香一字（本方名丁香乌梅丸，但方中无丁香，疑脱）。乌梅为君药敛肺止咳，丁香温中降逆，散寒止痛，紫苏解表散寒，行气宽中，人参补气益肺，木香、檀香行气止痛，麝香开窍通经止痛。

1.2.2寒湿咳之五味子汤，用于治疗秋冬季节，外感寒湿，寒气内折之咳嗽不已。组成为：陈皮二两，麻黄、杏仁、甘草、五味子、白茯苓各一两。陈皮辛苦温，健脾燥湿，温化寒痰，麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘，合杏仁以宣肺降气，茯苓利水渗湿，五味子以敛肺生津。

2 内因咳嗽

《素问・咳论》云："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"[6] 《医学心悟》云："咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙怪火，自内攻之则亦鸣。"[7]《素问・咳论》将咳嗽分为五脏咳与六腑咳，分别为"肺咳，心咳，肝咳，脾咳，肾咳，胃咳，胆咳，大肠咳，小肠咳，膀胱咳，三焦咳" [6]，并详述了五脏咳与六腑咳的症状及传变规律。陈言则认为，情志失调是导致咳嗽的内在原因。他指出"喜则气散，怒则气激，忧则气聚，思则气结，悲则气紧，恐则气却，惊则气乱，皆能发咳，即内所因。"陈言首次将脏腑咳与情志相对应，喜伤心导致心咳，怒伤肝导致肝咳，思伤脾导致脾咳，忧伤肺导致肺咳，恐伤肾导致肾咳，并指出"内因多先有所感，世人并名肺咳嗽也，并属内所因"。陈言提出的内因咳嗽我认为相当于现代中医的内伤咳嗽，现代中医认为内伤咳嗽是因脏腑功能失调、内邪干肺所致。有肺脏自病，也有他脏先伤而病及于肺者，最终均导致肺的宣发肃降功能失调而引起咳嗽，内伤咳嗽尤以肺、肝、脾三脏的失调最为常见。病程一般较长，起病缓慢，病势C绵，多属虚证或虚实夹杂[8]。

由于内因咳嗽多属邪实与正虚并见，因此陈言在治疗内因咳嗽时多用祛邪兼补虚的方法，以达到标本兼治的目的。咳嗽日久必然导致肺气亏虚，陈言常用人参以温补肺气，《本草纲目》云："人参甘温，补肺之阳，泄肺之阴。肺受寒邪，宜此补之。"[9]如华盖散、丁香乌梅丸、人参散、平气饮、神效散中都含有人参。咳嗽日久亦可导致肺阴亏耗，肺失濡润，气逆作咳，陈言使用阿胶滋阴润肺之功效以治疗肺阴亏虚之咳嗽，如人参散、阿胶散中都含有阿胶。对于肺痿、肺痨使用华盖散加羊肺治疗，羊肺味甘性平，具有补肺、止咳的功效。"肺虚不能制下，大肠泄泻，上气喘咳"者人参散主之，人参补气，罂粟壳敛肺涩肠，款冬花润肺下气止咳。"元气虚寒，上气咳嗽，久年不瘥"者，蛤蚧散主之，蛤蚧具有补肺益肾，纳气平喘之功效。对于肾阳亏虚之久年咳嗽不愈者，用单味附子组成的白散子方治疗，《本草汇言》云："附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰"[10]。

3 不内外因咳嗽

陈言指出"饮食生冷，房劳作役，致咳尤多，皆不内外因"。他认为除外感六淫和情志内伤的病因之外，饮食不当、劳逸失常也是引起咳嗽的重要原因。房劳过度损伤肾精，饥饱失常损伤脾胃，疲劳过度损伤肝脏，叫呼过度损害肺脏，劳神过度损伤心神，说明在肺脏损伤的基础上，亦会由于饮食劳逸损伤其他脏腑，使咳嗽出现多种兼证。故《三因方・不内外因咳嗽》云"病者咳嗽，发作寒热，引腰背痛，或复喘满，此因房劳伤肾；病者中满腹胀，抢心痛，不欲食，此因饥饱伤脾；病者咳嗽，左胁偏痛，引小腹并膝腕疼，此因疲极伤肝；病者咳嗽，吐白涎，口燥声嘶，此因叫呼伤肺；病者咳嗽，烦热自汗，咽干咯血，此因劳神伤心。并属不内外因"。

对于不内外因咳嗽的治疗亦可参考内因咳嗽，在此不多加赘述。

4 小结

陈言在其《三因方》中对咳嗽进行了专篇讨论，并从外感咳嗽、肺虚咳嗽、伤湿咳嗽、暴咳、虚寒咳嗽等方面进行论治，在《三因方・咳嗽治法》中陈言提到十五个方剂，对于外感引起的实证咳嗽多用散之、下之、吐之的方法，以宣发肺气或润肺下气，使肺气宣畅而咳嗽自止，并根据不同兼证注意滋补肺阴。对于肺虚引起的虚证咳嗽多用温的方法，或者温下并用，扶正补虚，标本兼顾。这些病因病机及治疗方法，为理清古代医家论治咳嗽的脉络体系提供了帮助。

参考文献：

[1]陈言.三因极一病症方论[M].人民卫生出版社，2007，7：246-251.

[2]庄沂，朱佳.外感咳嗽的辨治现状[J].中医临床研究，2011，3（8）：105.

[3]张介宾.景岳全书集要[M].辽宁科学技术出版社，2007，04 ：263.

[4]王永炎.中医内科学[M].上海科学技术出版社，2002，10：56-61.

[5]高学敏.中药学[M].中国中医药出版社，2002，6：567-568.

[6]王庆其.内经选读[M].中国中医药出版社， 2003，01：145-147.

[7]彭勃.医学心悟[M].第二军医大学出版社， 2005，06：198.

[8]陈桂锋.从邓铁涛五脏相关学说探析内伤咳嗽的病机[J].中医学报，2010，7（4）：658.

[9]李时珍.本草纲目[M]. 武汉崇文书局， 2008，05：41.

[10]倪朱谟.本草汇言[M].上海科学技术出版社， 2005，6：335.