骨科外固定支架患者出院后钉道护理调查研究

【摘要】 目的：探讨骨科外固定支架患者出院后进行钉道护理必要性，从而预防出院后钉道感染。方法：通过前瞻性的研究方法，搜集60例骨科外固定支架患者，随机分为20例组一使用痊愈妥自黏式敷料，7d更换一次；20例组二使用酒精棉球每日2次进行钉道护理；20例组三开放钉道口，不予以常规钉道护理。组一结果明显优于组三。结论：外固定支架患者出院后钉道护理必要性高，正确的钉道护理能降低感染率。

【关键词】 外固定支架钉道护理功能性辅料

【中图分类号】R473.3 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0026-02

外固定支架术是一种简单、安全、微创、有效的固定技术。外固定支架临时性固定适用于全身及局部情况不允许或不能耐受其他治疗的骨折患者，持久性固定则用于整个骨折治疗过程中。外固定支架作为重要的治疗方法之一，然而钉道感染是外固定架固定术后的最为常见的并发症，其发生率可达0.3%-30%[1]。我科2012年，共收治骨科创伤病人约1558人，其中使用外固定支架治疗的病人约178人。在整个治疗过程中，共有约30例病人发生不同程度的感染及伤口不愈合。其中15例外固定支架感染发生于出院后。一般外固定支架拆除需要3-4个月。患者住院期间，护理人员会每日给患者进行钉道护理，我科现采用银离子敷料进行外固定支架护理来代替传统的每日酒精湿敷，但出院后由于患者缺乏钉道护理的意识以及正确方法，从而导致钉道护理依从性低，导致感染。以此来探讨出院后进行钉道护理的必要性。

1.1临床资料：收集60例骨科需要钉道护理的患者：年龄在18～55岁，无糖尿病等感染高危因素，钉道周围皮肤无破损、渗出，围手术期常规应用头孢拉定不超过24h。排除条件包括：年龄超过60岁，已有感染发生，已行抗感染治疗，钉道周围皮肤红肿、破溃流液，多发伤合并其他外伤手术，营养状况差。

1.2材料：Smith&nephew施乐辉公司痊愈妥自黏式敷料。

1.3方法：60例患者通过抽签的形式随机分为三组。组一：20例患者出院后每周来院进行钉道护理，先予以无痛碘棉球消毒钉道口周围，再用林格液浸湿的棉球进行擦拭，将痊愈妥剪一个Y型口，覆盖在钉道口，与肌肤贴合。组二：20例患者告知患者出院后，每日2次用酒精棉球消毒钉道口周围，保证钢针以及钉道口无渗出物。组三：20例患者出院后不予以任何措施，采取国外瑞士巴塞尔大学儿童医院骨科Carlo Camathias[2]最新研究方法，开放钉道口皮肤，钉道护理没有必要。

1.4观察项目和指标

1.4.1 观察患者钉道周围皮肤软组织情况，分为优、良、差3个等级。3分=优：渗液很少，在3周内长成完全正常的皮肤并包裹螺钉；2分=良：渗液少，4周内长成完全正常皮肤并包裹螺钉；1分=差：渗液多，4周后仍不能长成完全正常的皮肤。

1.4.2 观察有无炎症，患者在治疗中出现钉道红肿或分泌物者均视为外固定支架术后局部出现炎症的症例，1=有，0=无。

1.4.3 创面拭子细菌培养（分阳性和阴性），每周1次，1=有，0=无。

1.4.4 观察患者有无局部过敏和全身症状，以及其他毒副作用，1=有，0=无。

1.4.5切口愈合时间，以创面完全愈合为观察截点，观察记录两组切口愈合时间。

1.4.6观察病人的舒适度：舒适度评分分为1分～5分。1分为最不舒适，5分为最舒适。〖FL）〗

1.5结果：组一20例出院患者使用痊愈妥敷料，在各项观察指标上明显优于组三，组二稍优于组三。说明出院后进行正确的钉道护理的重要性及必要性。

1.6讨论：施乐辉公司出产的痊愈妥自黏式敷料能使患者钉道口保持适当湿润环境，同时不粘连伤口，每次更换时不会因牵拉伤口而产生疼痛，更大程度的提高患者钉道护理时的舒适度，能允许氧气以及水蒸气的通过，保持钉道口通透性，此外痊愈妥还是抗菌防水的敷料，能够防止感染。对于医务工作者来说能减少更换的频率，但是相对于而言，费用稍高，且不进医保。对于酒精棉球消毒存在以下几项缺点：1.酒精易挥发，无法在钉道周围保持持续有效的杀菌浓度；2.同时酒精对皮肤刺激性较强，有学者[3]研究显示，传统的针孔护理方法，针孔局部皮肤湿疹样改变的发生率为47.7%，发生时间在牵引后第3～7周。3.传统的滴酒精的方法不能彻底清除针道局部结痂，会阻碍针道分泌物的顺利排出，导致引流不畅，容易继发感染[4]。酒精对金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、芽孢杆菌、绿脓杆菌等杀菌效果不理想。4.出院后患者自行消毒相较于实验组来说，酒精消毒钉道口更方便，但是患者无法做到彻底清除结痂及渗出液，针孔外露，并与外界接触，易导致微生物在针孔周围停留并繁殖，形成细菌寄殖[5]。

金黄色葡萄球菌是针孔周围检出率最高， 也是导致针孔局部化脓性感染最常见最危险的菌群。碘伏对金黄色葡萄球菌有良好的杀菌作用[6] ， 在外固定架治愈骨折的整个疗程中选用碘伏消毒针孔可减少病人的疼痛刺激症状， 利于病人功能活动。

1.7出院指导：预防肌肉萎缩、关节僵硬，行外固定支架当日即可进行健肢、患肢的功能锻炼，患肢在早期局部肿胀，疼痛明显。应指导患者行股四头肌舒缩活动，每日多次，做100次收缩。练习背屈、跖屈，继而活动膝关节，1周内以肌肉收缩为主，2周指导患者活动上下关节，动作应慢，活动范围由小到大，运动幅度和力量逐渐加大，，3～4周增加关节活动幅度和范围，但应避免不利于骨折愈合的活动方式，并遵循循序渐进的原则，以不疲劳、伤处不剧痛为宜[7]。对于骨盆骨折的患者，要指导患者床上翻身，同时防止锻炼过度造成钢针松动，钢针松动增加了针道感染机会，较大的摆动，使针尾压迫软组织，引起针道红肿和疼痛.故应控制功能锻炼的强度[8]。刚开始锻炼时，可产生轻微疼痛，患者因此产生顾虑，担心锻炼会影响骨折愈合，此时应根据个体情况，分析其心理变化，进一步解释功能锻炼的重要性，使功能锻炼按期进行。指导患者高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食原则，以增强机体抵抗力，促进骨折愈合。重点向患者说明家庭护理的重要性，不能放松钉眼的护理和康复锻炼，指导患者出院后定期来院进行钉道护理发现局部疼痛、肿胀或脓性分泌物时，应及时到医院就诊，详细向其说明各阶段的锻炼方法，每天坚持功能锻炼，要求患者1 个月后复查，了解和促进其进行功能锻炼。

结论：行外固定支架术后患者出院后有必要进行正确的钉道护理，正确的钉道护理能降低感染率的发生，同时结合良好的饮食结构和正确的功能锻炼方法更有利于促进骨折愈合。

参考文献

[1] Parameswaran AD， Craig SR， Seligson D， et al. Pin tract infection with contemporary external fixation： How much of a problem？[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17（7）：503-507.

[2] Camathias C Valderrabano V Oberli H .Routine pin tract care in external fixation is unnecessary： a randomised， prospective， blinded controlled study[J].Injury 2012 43 11 ：1969-73.

[3] 魏晋梅.下肢骨牵引患者术后的护理体会[J].山西医药杂志，2005，34（5）：438-438.

[4] 肖静蓉，吴玉芬，夏玉斌.美皮康与传统纱布敷料对骨牵引针孔护理对比研究[J].实用医院临床杂志2010，09（7）：101-102.

[5] 何丽玉，宋艳.骨牵引针孔护理方法的探讨[J].吉林医学，2005，26（3）：246-246.

[6] 陆德源. 医学微生物学[ M] . 第3 版. 北京： 人民卫生出版社， 1993：95-103.

[7] 赵继军.疼痛护理学[M].2010：142-142.

[8] 刘仁群.骨牵引针道感染的原因分析[J].家庭护士.2007，5（9）：45-46.