腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗胆总管难取性结石的技术及效果分析

【摘要】 目的：探讨腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆总管难取性结石的技术、安全性及效果。方法：回顾分析笔者所在医院2010年1月-2015年1月应用腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗31例胆总管难取性结石的临床资料。结果：30例患者均一次性碎石、取石成功，术后2例胆漏，经T管证实1例胆总管缝合处渗漏，1例T管横臂呈弓状部分脱出，经延长腹腔引流管放置时间，术后15 d左右自愈。术后5～6周经T管造影显示胆总管无残留结石、下端通畅后拔管。另外1例结石嵌顿于胆总管下端，为70岁男性胆囊结石并胆总管结石患者，术中患者血压、血氧波动较大，为了避免手术时间过长，仅作胆囊切除、T管引流，术后6周利用胆道镜经窦道行钬激光碎石，彻底冲出粉碎的细小结石，再次胆道镜检查显示无残留结石、胆总管下端通畅，置引流管，1周后拔管。31例患者均得到随访，随访时间2～12个月，经B超或MRCP复查，未发现胆管残余结石或结石复发、无胆道狭窄。结论：腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石对胆总管难取性结石直观、准确、简化取石难度、疗效确切，未增加特殊副作用，是一种安全、可靠的腹腔镜下胆总管切开取石方法。

【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 钬激光； 胆总管难取性结石

中图分类号 R657.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0110-03

【Abstract】 Objective：To investigate the technology，safety and effect of laparoscope and cholangioscopy combined with holmium laser for the treatment of difficult taken resistance stone of bile duct.Method：The clinical data of 31 cases of difficult taken resistance stone of bile duct in our hospital from January 2010 to January 2015 were retrospectively analyzed.Result：30 cases of lithotripsy and successful removal of the stones，2 cases of bile leakage after operation，through the T tube confirmed 1 case of common bile duct suture leakage，1 case T tube wishbone arched part of the prolapse，after prolonged peritoneal drainage tube placement time，postoperative 15 days self-healing.After 5 to 6 weeks after T tube radiography showed no residual stones in the common bile duct，the lower end of the patency after extubation.And 1 case of calculus incarcerated at the lower end of the common bile duct，70 years old male cholecystolithiasis and choledocholithiasis patients，intraoperative blood pressure，oxygen fluctuations larger，in order to avoid the operation time was too long，only for cholecystectomy，T tube drainage，postoperative 6 weeks used choledochoscope after sinus underwent holmium laser lithotripsy stone，completely out of the small stone crushing again choledochoscopy display no residual stones，common bile duct at the lower end of the unobstructed drainage tube，1 week after extubation.Conclusion：Laparoscopy，choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy of common bile duct is difficult to take calculus intuitive，accurate，simplify the access difficulty of stone，curative effect is exact，without increasing the special side effects，it is a safe and reliable laparoscopic common bile duct incision to take stone method.

【Key words】 Laparoscopic； Cholangioscopy； Holmium laser； Difficult taken resistance stone of bile duct

First-author’s address：Wuhan Wudong Hospital，Wuhan 430084，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.055

腹腔镜胆道镜胆总管切开取石术，在结石过大（≥1.6 cm）或结石嵌顿于胆总管下端时，常规取石方法非常棘手、很难奏效、残余结石率较高[1]，同时反复器械取石容易造成胆道医源性副损伤、延长手术时间。2010年1月-2015年1月笔者所在医院采用双镜联合钬激光碎石治疗胆总管嵌顿结石或过大结石（≥1.6 cm）31例，化解了术中取石困难，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例患者，男13例，女18例，年龄28～71岁，平均（42.0±5.8）岁。所有患者均有过右上腹疼痛、伴或不伴有黄疸。实验室检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶值均10 mm）、胆总管下端结石24例，结石直径≥16 mm

（16～30 mm）7例；无肝内胆管结石、胆总管狭窄及占位病变；其中26例伴胆囊结石，5例伴慢性胆囊炎；所有患者均无全麻、气腹、腹腔镜等手术禁忌证。

1.2 主要器械

腹腔镜（Storz公司，德国），胆道镜（Olympus公司，日本），钬激光（科医人公司，美国），双显示器。

1.3 手术方法

全麻仰卧位，常规胆囊LC4孔法，探查腹腔，明确病灶情况后解剖胆囊三角、胆囊管、胆囊动脉，钛夹双重结扎胆囊动脉，距离胆总管0.5 cm处钛夹夹闭胆囊管，暂不切断胆囊管和胆囊，便于牵引，将胆囊底部向膈肌方向顶起，充分显露胆总管，拉紧胆囊管，分离肝十二指肠韧带前浆膜组织，显露胆总管，穿刺证实为胆总管后纵行切开胆总管前壁8～10 mm，胆道镜自剑突下Tracer进入腹腔，在腹腔镜直视下自胆总管切口进入胆总管内，胆道镜接显示器探查胆总管并找到结石，易取结石常规方法取出，对于胆总管内结石较大（≥1.6 cm）或下端嵌顿性结石，常规方法不能取出时，就采用钬激光碎石，将钬激光光导纤维从胆道镜操作孔插入，光纤头端超出胆道镜15 mm左右，术中根据结石的大小、硬度等情况调节钬激光的参数，一般输出功率为10 W，根据结石大小，抵住结石中心或边缘后边低压冲水边粉碎结石，较大结石从结石边缘开始碎石（脉冲能量1.0 J/P，脉冲率10 P/s），点射2～3次，原结石即碎裂成细小结石，用生理盐水冲出或套石网篮、F4Forgaty导管即可取出粉碎的结石。操作时全程保持视野清晰，一助手经腋前线Tracer用吸引器在胆总管切口处适时吸尽胆总管冲洗液及结石碎渣。碎石取石结束后，再次探查胆总管确认无残留结石、胆总管下端开口通畅及无狭窄后，最后行胆囊切除，置T管，并严密缝合胆总管，主操作孔取出胆囊，小网膜孔常规放置腹腔引流管一根，排尽腹内CO2气体，缝合穿刺孔。

2 结果

本组31例患者，其中28例经腹腔镜胆道镜联合钬激光碎石治疗胆总管难取性结石一次性成功碎石、取石，无胆管穿孔，术后无胆漏等严重并发症，手术时间98～220 min，平均（140±16）min，术后3～4 d拔除腹腔引流管，平均住院时间（11.5±1.2）d，术后2周开始试夹T管直至完全夹闭T管，术后4～5周行胆道造影无残余结石后拔除T管；2例碎石取石成功，术后发生胆漏（约150～200 ml/24 h），无腹痛，无腹部阳性体征，造影示1例胆总管缝合不严密渗漏，1例T管横臂呈弓形部分脱出，经延长腹腔引流管放置时间，术后15 d左右自愈；另外1例70岁男性胆囊结石并胆总管结石嵌顿患者因术中血压、血氧波动较大，为了缩短手术时间，仅作胆囊切除、T管引流术，术后6周在局麻下采用胆道镜经窦道钬激光碎石并顺利冲出粉碎的细小结石，胆道镜再次探查无残留结石、胆总管下端通畅后再置管引流，1周后造影示无残留结石、胆总管下端通畅后拔管。31例患者均得到随访，随访2～12个月，无腹痛、发热、黄疸等症状，经B超或MRCP复查，未发现残留结石或结石复发，无胆道狭窄发生。

3 讨论

在腹腔镜胆道镜下行胆总管探查取石术中，由于立体视觉变成了平面视觉，传统手术器械变成了远距离操作器械，取石技术、取石路径受到了一定程度的限制，当胆总管内结石深在、较大（≥16 mm）或嵌顿时，结石周边及远端空间狭小，取石篮无法通过、无法张开时，往往需要中转开腹或改行内镜下十二指肠括约肌切开术（EST）取石。然而，开腹手术创伤大、术后恢复慢且胆总管下端嵌顿结石较难取出、易残留，术后结石残留率达30.4%、再手术率为37.1%[2]；经十二指肠镜括约肌切开术取石，虽然取石率高，且可避免术后胆漏，不足之处是其并发症相对较多，发生率在10%左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例[3]，并且该术式改变了胆道解剖结构，增加了胆道感染和胆石复发的机会，术后胆道逆行感染的发生率达7.1%[4]，周海荣等[5]认为经十二指肠Oddi括约肌切开成形术治疗胆总管嵌顿性结石主要适用于并存胆总管下段炎性狭窄者，在当前内镜技术、钬激光或气压弹道碎石等技术发展的今天，尽量避免采用此法[6]。在不改变微创手术路径的情况下，联合应用医用钬激光经胆道镜操作通道先碎石后取石的方法能很好地解决胆总管内难取性结石，而且结石取净率高，一次性完全清石率达100%[7-8]，不带来额外并发症，既保留了微创效应、减少了创伤，又保留了Oddi括约肌的完整性，避免了胆道逆行感染，而手术最终效果与传统手术相当，一样可以解除胆道结石梗阻[9]。蒋雁等[10]报道也可用硬质输尿管镜作为钬激光光钎通道碎胆总管下端嵌顿结石，无光钎折断风险，同时还可将细小结石直接推入十二指肠。医用钬激光是以脉冲方式发射的新型外科手术激光，瞬时功率可达10 KW，足以粉碎各种成分结石，组织穿透深度1.6 cm或术后胆道残余结石直径>1 cm，因结石大，网篮套住后不易从窦道取出；多发结石或用其他方法结石取出困难者；下列情况应列为钬激光碎石的禁忌证：高龄、合并严重心肺疾患，难以耐受手术；胆道出血、视野不清。术中注意事项：（1）直视下碎石，光纤头端要与结石接触，不接触胆管壁，并向胆管内持续送水，以免造成胆管损伤。（2）碎石过程中视野不清时，应暂停操作，用生理盐水冲洗，清除激光碎石过程中产生的“沙云”，保持视野清楚，避免误伤胆管壁。（3）根据结石大小从结石边缘或中心开始碎石，碎石能量大结石1.0 J/P，结石粉碎的大小以胆道镜网篮能够取出或能被冲出胆道为宜，切忌粗暴拉拽，以免损伤胆道，损坏取石工具。（4）碎石时应低压冲洗，避免诱发胆管炎、胰腺炎。（5）为避免对胆道镜的损伤，激光光纤头端须超出胆道镜15 mm。（6）由于手术时间较长，且术中用了大量的灌洗液，所以术前应将室温调高至23 ℃以上，预防术中低体温的发生。（7）常规放置T管和腹腔引流管，便于术后观察及对残石的处理，并可减轻万一胆漏的危害。本组病例笔者在确定结石嵌顿或过大（≥1.6 cm）后便不再强行取石，利用钬激光先碎石后取石，术后有2例胆漏，经延长腹腔引流管放置时间治愈。另有1例胆总管下端嵌顿结石因为术中患者生命体征不稳定，以快速安全地解除胆道梗阻、抢救生命为原则，仅作胆囊切除、胆总管T管引流，术中未取石术后经窦道钬激光成功碎石取石。（8）腹腔镜手术对腹腔干扰小，不易形成粘连，留置T管时间应延长，一般要4～6周。本组31例，其中30例通过腹腔镜胆道镜联合钬激光一次性微创手术完成胆囊切除术并胆总管结石手术，术后随访2～12个月无结石残余及复发病例，结石清除率达100%，随访期间也未见胆管狭窄及其他并发症发生，长期效果较好，说明腹腔镜胆道镜联合钬激光碎石技术，大大降低了取石难度，使胆道镜的功能更加完善，为胆道复杂性结石的治疗提供了一个新的选择。

参考文献

[1]张雷达，王曙光，别平，等.不同方式的腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床前瞻性研究[J].中国内镜杂志，2006，12（5）：474-477.

[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志.2000，20（9）：515-516.

[3]曹健，陈伟力，罗钢，等.胆道镜、钬激光在经腹腔镜治疗胆总管结石中的应用[J].中外健康文摘，2012，9（39）：114-115.

[4] Sgouroe S N，Pemi m S P.Systematic review：sphincter of Oddi dysfnnetion-non-invasive diagnostic methods and long-term outcome after endoscopie sphincterotomy[J].Aliment Pharmecol Ther，2006，24（3）： 237-246.

[5]周海荣，张常银，席广君.双镜联合钬激光治疗胆总管内大结石临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（6）：461-463.

[6]顾思平，冉江华，周晓明，等.术中输尿管镜气压弹道碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石19例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14（3）：330-331.

[7]吴志明，储修峰，娄建平，等.腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2009，3（3）：42-43.

[8] Sarli L，luseo D R，Roncoronl L.Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis：10-year experience[J].World J Surg，2003，27（6）：180-186.

[9]顾宏.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（3）：33-34.

[10]蒋雁，顾学辉，刘新杰，等.内镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石[J].中外医学研究，2013，11（28）：23-24.

[11]吴成军，张扬，叶冠雄.术中胆道镜钬激光碎石治疗难取性肝内胆管结石[J].中国微创外科杂志，2006，6（4）：290-291.

[12]郭献庭，张练，雷霆，等.钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2006，6（4）：175-176.

（收稿日期：2016-02-03）