漫谈黄芪建中汤

以“黄芪建中汤”命名的方剂有5首，本文所介绍的是流传最广的一首，载于《金匮要略・血痹虚劳病脉证治》篇。其药物组成及现用量是：桂枝、生姜各9克，甘草6克，大枣12枚，芍药18克，糖饴200毫升，黄芪30克，以上可用水1 500毫升，煮取600毫升，去渣，分2~3次温服。方中的饴糖，也称为“饧”，是由麦、粟等粮食经发酵糖化制成的糖类食品，也称“麦芽糖”。

黄芪建中汤是在小建中汤的基础上加黄芪而成，而小建中汤又是由桂枝汤加重芍药并加饴糖而成。桂枝汤的主要作用是调和营卫，用于治疗由于营卫不和所致的恶风寒、自汗、呕恶等症状。加重芍药并加饴糖后，称为小建中汤。其中饴糖甘温，具有补中缓急、润燥生津的作用。因此，小建中汤的作用在于温中补虚、缓急止痛，其治疗重点已不在解表，而在于建中。《金匮要略》用以治疗“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，手足烦热，咽干口燥”等症状。这些症状形成的病理基础，是因为中焦虚寒，气血化生不足，而致营卫不和，肝脾失调的结果。

虚劳，亦即虚损，是对气血虚损、脏腑功能衰弱所致的多种病症的概括。里急，是指胸腹部位拘急疼痛的症状。如胸中胀急之“短气里急”；少腹胀急，似欲小便之“少腹里急”；胀急，下坠欲便之“里急后重”等等。小建中汤所治疗的里急主要指脘腹拘急疼痛，喜温喜按，脉沉弦者，乃是中焦虚寒，肝木乘脾，肝脾失调所致。故方中重用芍药柔肝缓急，用饴糖甘温补脾并能缓急。有人认为这两味药当是方中的主药，也有人认为饴糖是主药即君药。饴糖药店常不准备，有医家建议以蜂蜜代之，可供参考。

上述虚劳证中所述的其他症状，如心悸是因血虚心失其养所致；衄血、手足烦热则是阴血不足，内生虚热所致；多梦遗精也是相火妄动之故。症状虽多，但病机均是中焦虚寒为主，治疗则用建中补虚、调和阴阳之法。小建中汤中用甘草、大枣入脾，助饴糖温中益脾；桂枝、生姜散寒，配甘草辛甘养阳；芍药敛营，伍甘草则酸甘化阴。诸药相合可使脾胃健，阴阳和，营卫通，精血生，从而身体健壮，虚劳诸证自愈。

在小建中汤证候的基础上，如果兼有四肢倦怠，气短懒言，自汗盗汗，气不摄血而崩漏下血等脾肺气虚的症状者，则于小建中汤内重加黄芪，即成黄芪建中汤。《金匮》谓其治疗“虚劳里急，诸不足”。诸不足，说明阴阳气血俱虚，为小建中汤证的重候。方证中所谓“虚劳”，不同于阴虚火旺的虚劳（如肺痨者），故徐灵胎称其为“纯虚无阳之证”，不可误用，“误治必毙”。

现代认为黄芪建中汤对于胃及十二指肠溃疡具有良好效果，可促进溃疡面的愈合。但宜辨证属于脾胃虚寒证者，如脘腹久痛、多在空腹时发作，喜温时按、得食痛减、疲乏无力、怕冷、手足不温、大便溏薄等。具体运用时，如有泛酸或痰湿盛者，饴糖可暂不用或少用，脘腹胀满、嗳气者，甘草也可少用或暂不用。其他，有出血者可加阿胶，血虚者加当归，气虚者可加党参，怕冷者可加熟附片，因恼怒而痛加重或胁痛者，可加青皮、郁金等。兹举病例如下。

蔡某，女，30岁。胃痛反复发作6年，时伴间断性便黑。西医诊为十二指肠球部溃疡。就诊时上腹部疼痛，常于半夜后痛醒。饥时痛甚，食后缓解，按之痛减，喜温，喜屈身倦卧，疲乏无力，面黄肌瘦，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。辨证：虚寒性胃痛。予黄芪建中汤减饴糖治之。服6剂脘痛消失。嘱按原方连续服3个月，经X线钡透：十二指肠球部龛影消失。体重增加，面色红润，随访12年未再复发。

顾某某，男，18岁。体弱形瘦，面(白光)白无华。近来眠则遍身汗出，衣衫皆湿，脉濡细。此卫阳失固之证，治拟扶正实表。予黄芪、白芍、大枣各12克，桂枝、炙甘草、生姜各3克，糯稻根9克。连服5剂，汗泄得止。

歌诀：

黄芪建中治虚劳，

桂姜草枣倍芍药，

饴糖温中并缓急，

虚寒里急用之好。