剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨

【关键词】 剖宫产

摘要：目的：探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法：对本院剖宫产后再次妊娠的272例孕妇进行分析。结果：165例孕妇阴道试产，试产成功率为78.2%。选择再次剖宫产107例。结论：剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征，如无剖宫产指征，应给予试产，因为阴道分娩可减少再次开腹手术给患者带来的各种并发症及手术的痛苦。

关键词:剖宫产; 再次妊娠;分娩方式

Study on the Delivery Way of the Re-pregnant Woman after Caesarean Birth

Abstract： Objective： To study the delivery way of the re-pregnant woman after caesarean birth. Method: A total of 272 cases of pregnant women in our hospital, who had ever been practiced caesarean birth operation, were analyzed. Result: Among them, 165 cases adopted the vaginal pilot delivery with successful rate being 78.2% ,and 107cases selected the caesarean birth once more. Conclusion: Caesarean birth history is not the absolute indication for the second-time caesarean birth. If there is no caesarean birth indication, the vaginal delivery should be tried. The vaginal delivery can reduce the complications and the pain caused by the second-time caesarean birth operation.

Key words：Caesarean birth；Re-pregnancy；Delivery way

随着剖宫产率的逐年上升，术后再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全。因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题逐渐受到重视。本文对我院272例剖宫产术后再次妊娠孕妇其分娩方式进行回顾性分析。旨在探讨剖宫后再次妊娠的分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院1996年1月至2002年12月共收住院剖宫产后再次妊娠孕妇272例。孕妇年龄23～43岁，孕周33～42周，术后相隔时间1～13年，其中>2年258例，<2年14例，最短为术后16个月。前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产250例，子宫体部剖宫产10例，术式不详12例。

1.2 前次剖宫产指征：前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫82例，产程滞产52例，臂位29例，巨大儿27例，妊娠高血压综合征（妊高征）23例，前置胎盘21例，合并内科疾病12例，羊水过少8例，骨盆狭窄8例，胎盘早剥5例，先兆子宫破裂5例。

1.3 终止妊娠方式选择：272例孕妇中，有248例孕妇定期在院产检（其余24例均在基层医院产检）。将248例孕妇作为高危妊娠由专人管理及定期产检，在孕37周行产前检查时由医生及孕妇一起商量决定分娩方式，此后根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。

1.4 阴道试产指征：剖宫产后再次妊娠阴道试产的条件及适应证。前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染。前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。此次妊娠具备阴道分娩条件，无相对头盆不称。患者愿意接受试产并了解试产阴道分娩和再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。试产的禁忌症：①前次剖宫产指征依然存在。②前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染。③此次妊娠距前次剖宫产不 足2年（相对禁忌）。④有二次以上剖宫产史。⑤有严重内科合并症及产科并发症。⑥多胎妊娠或臀位。⑦患者拒绝阴道试产。⑧不具备抢救急症患者的条件。

1.5 试产过程及要求：自然进入产程者143例，其中22例经静脉点滴缩宫素引产进入产程。试产中要求：产程开始后做好剖宫产手术准备。临产后由专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素。一旦出现胎儿宫内窘迫，先兆子宫破裂及时改行剖宫产手术结束产程；第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指征。胎盘娩出后常规行宫腔检查，了解子宫切口疤痕处有无裂伤。

2　结果

2.1 272例中择期剖宫产组107例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫41例（包括前次体部切口8例），拒绝试产同时要求行绝育术22例，上次剖宫产绝对指征依然存在（骨盆狭窄畸形）7例，臀位13例，胎儿宫内窘迫（脐带绕颈）13例，重度妊高征5例，双胎妊娠3例，前置胎盘3例。本组无一例发生子宫破裂。出血量为160～1900ml，平均415ml；新生儿Apgar评分1min评4～7分者18例，其余均正常。

2.2 272例中阴道试产组165例，阴道试产分娩成功129例，阴道试产成功率78.2%，其中顺产108例，分娩后探查宫腔未发现一例子宫破裂。低位产钳产11例，一例发生子宫破裂而行剖腹探查子宫修补术，术中腹腔内出血1500ml。其余全部患者出血量均在50～800ml，平均168ml；新生儿Apgar评分1min评4～7分者11例，其余均正常。试产失败改行急诊剖宫产36例。失败原因为：胎儿宫内窘迫20例，继发性宫缩乏力8例，活跃期停滞5例，先兆子宫破裂3例（术中证实为子宫下段疤痕处不全破裂）。

3 讨论

3.1 近年来，世界各地剖宫产率有逐年上升的趋势。国内报道有的医院剖宫产率达到60.14%［1］。剖宫产率的逐年上升，并没有降低围产儿死亡率。虽说剖宫产手术在高危妊娠处理中确实起到一定作用，但剖宫产术对母儿也不是绝对安全的分娩方式，相反，由此引起的母婴并发症的报道却日渐增多。如剖宫产儿未经阴道挤压，使肺液潴留，肺部并发症高于阴道分娩儿。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科及新生儿医学质量，降低新生儿窒息率和围产儿病死率，降低剖宫产率已引起各国产科专家关注。剖宫产后再次妊娠是选择剖宫产还是阴道分娩，一直是产科医生探讨的问题。主要就是疤痕子宫是否能承受产程中宫缩所致的宫腔压力而发生破裂。我们认为，子宫是否会发生破裂与前次手术疤痕愈合情况有密切关系，但目前尚未有精确的方法来估计疤痕子宫的牢固性。在预测子宫破裂方面，Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度>3.5mm时则破裂的危险性明显降低［2］。我院一例疤痕子宫患者阴道试产中行低位产钳分娩发生子宫破裂，其原因是患者有轻度头盆不称（婴儿重3.8kg），但因存在某种社会因素而坚决拒绝剖宫产手术。遇到类似情况时的确比较棘手，但是，只要我们用科学的态度去对待，类似的情况就会杜绝。

3.2 剖宫产后再次妊娠只要掌握阴道试产的适应症和禁忌症，应当提倡阴道分娩。因为阴道分娩可减少再次剖宫产给患者带来的创伤及加重盆腔脏器的粘连、腹部切口愈合不良等并发症。因此，我们应该抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。尽管这个新观念目前尚未广泛接受，但它将代表着产科实践中的一种重要的观念变化。我们只要对疤痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心电子监护，有条件的医院做宫内压力测定，手术、麻醉人员随时待命，这样，发生严重的母婴并发症的机会就会大大降低。从上述资料可见，我院剖宫产后再次阴道分娩成功率是78.2%，与国内报道88.6%［3］较为接近。

3.3 关于阴道分娩过程中缩宫素应用的争论很多，有学者认为，疤痕子宫应禁用缩宫素［4］。我们对在产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆的孕妇，经阴查排除头盆不称，可使用小剂量缩宫素（5%葡萄糖加缩宫素2.5u静脉点滴，8～10滴/min），并严密监测胎心及宫缩情况，这样先兆子宫破裂的发生率与自然临产组比较无明显差异。所以认为，在严密监护下，产程中适当使用缩宫素并不增加其危险性。

参考文献：

［1］ 刘玲，冯小风，易桂英．10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1)：43．

［2］初幸之，李广太．剖宫产后再次妊娠的阴道分娩［J］．实用妇产科杂志，2000，16（6）：293．

［3］杨洪波，李晶，等．剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨［J］．实用妇产科杂志，2004，20（5）：273．

［4］张虹，姚天一．剖宫产术后再次妊娠子宫破裂36例分析［J］．中华妇产科杂志，1998，33：238．