急症体外循环经验

作者：李美霞，林巍，卢伟，林刚

【关键词】 心血管手术

摘要：目的 回顾最近3年急症体外循环病例，分析其特点、作用及管理。方法 收集1999~2002年间共收25例心血管手术及危重病人抢救施行急症体外循环的临床资料，其中心血管术后9例，诊断检查及介入诊疗意外3例，病情恶化7例，心脏肿瘤3例，外伤2例，低温抢救1例，涉及多种体外循环方法的应用。结果 成活21例，死亡4例，占16%，其余患者顺利出院，目前正接受长期随诊。结论 急症体外循环在心血管手术及危重病人抢救中非常重要，快速建立体外循环，针对不同病情采用相应措施是抢救成功的关键。

关键词：体外循环；心血管手术；重症；复苏

Experience with Emergency Cardiopulmonary Bypass

Abstract: OBJECTIVE To review 25 casesof ECPB in the last 3 years.METHODSTo analyze the clinical records of 25 patients who underwent ECPB. There were 9 cases for mishaps after cardio- vascular operation, 3 cases with complications after intravascular intervention, 7 cases salvaged for critical conditions. 3 cases with tumor of heart. 2 trauma cases and 1 case for hypothermia.RESULTS In 25 patients, 21 recoverd and there were 4 deaths. CONCLUSION ECPB was important in the salvaging patients. The key was prompt ECPB.

Key words：cardiopulmonary bypass; cardiovascular operation; critical; resuscitation

近年来由于体外循环（CPB）灌注技术的发展和有关设备的不断更新，体外循环伸展到医学各领域。在心血管专科方面，急症体外循环（ECPB）可替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术及内科抢救创造条件，特别是对心肺脑复苏（CPCR）更显示良好的治疗效果。回顾1999年~2002年应用ECPB病例，分析ECPB的特点、作用及管理。

1 临床材料与方法

本组25例，其中男性16例，女性9例；年龄3~70岁。病种：（1）心血管术后9例，其中ICU内心搏骤停3例，瓣膜替换后瓣周漏2例，先天性心脏病畸形矫正不彻底2例，冠心病搭桥术后急性心肌梗死再次手术2例。（2）诊断检查及介入治疗意外3例为心导管检查时导管卡在肺动脉内1例，房间隔缺损采用伞子堵塞法，伞子非到位滞留1例。二尖瓣狭窄行球囊扩张导管穿破心脏1例。（3）病情恶化7例，其中冠心病2例，瓣膜病急性心衰2例，心内膜炎急性心衰1例，粘液瘤病体脱落1例，主动脉瘤破裂出血1例。（4）心脏肿瘤3例为左心房粘液瘤2例，左右心房粘液瘤1例。（5）外伤2例为上腔静脉破裂出血1例，心脏内异物1例。（6）低温抢救酒精中毒1例。上述病例采用了血液回收，浅低温、中低温和深低温。常用静脉引流部位包括上、下腔静脉、右房、髂静脉、肺动脉、右室流出道、左房。动脉灌注管的部位有升主动脉、股动脉、髂外动脉、颈动脉、上腔静脉等［1］ 多种CPB方法。建立CPB最快12min， ECPB转流时间35~490min。

2 结果

本组25例中，早期出现并发症主要为低心排血量，出血，肺部感染，暂时性神经系统功能障碍。死亡4例，占16%，非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）2例，其中1例因急性心功能衰竭死亡；1例因急性DIC死亡。1例双瓣替换术，因急性肾功能衰竭死亡。1例法乐四联症，因左心发育不良，术后低心排死亡。其余患者顺利出院,目前接受长期随诊。

3 讨论

急症体外循环用于心肺脑复苏,国内外已有不少报道。1976年,Mattor 等［2］对39例濒死病人,用ECPB进行复苏，15例得以长期存活。国内胡小琴［3］使用ECPB抢救危重病人成功的报道。本组25例，抢救成功21例，死亡4例，可见ECPB在心肺脑复苏中应用有较高的临床价值。

3.1 应用ECPB的特点

特点为“应变”和“快”。首先要有常备不懈的抢救队伍：有外科医生、灌注师、麻醉医生，呼之即来，来之能战，技术熟练，配合默契，工作效率高。其次，物质条件：有ECPB专用设备，敷料包、管道、动脉过滤器等［4］。争取时间尽快安装机器，循环排气，快速建立体外循环，改善血流动力学，供给组织的灌注，纠正酸中毒，是抢救成功的关键。我们建立ECPB需12min，国内报告最快为5min［5］，为心肺脑复苏创造条件。

3.2 ECPB的主要作用

(1)人工泵有效代替自体心泵，维持循环功能，为外科手术或内科治疗抢救创造条件；(2)人工肺使血液获得良好的氧合和排出二氧化碳，保证组织的氧合；(3)将术中失血重新回收入心肺机，经氧合、消泡、过滤后注入循环，维持有效循环血量；(4)适当的血液稀释可改善组织和微循环灌注，减少有形成分的变性和破坏；（5）控制机体温度、降低氧耗，保护重要脏器功能。还可防止心搏骤停病人复苏后脑并发症和迟发性神经元死亡的发生［6］。

3.3 ECPB管理体会

（1）CPB管道预充，用乳酸林格液及代血浆为主，它具有扩张细胞外液，预防酸中毒，改善微循环，补充电解质及提高胶体渗透压等抗休克作用。我们手术室长期备有林格液及代血浆，为抢救用药提供及时方便。（2）为缩短准备时间，待充分排气、肝素后，即开始转流，其它需要加入药物可在转流后再加入。(3)对大出血采用心内血液回流系统，回收失血再回输；贫血的病人，条件允许加入库血，防止血液过分稀释，引起脏器组织水肿、缺氧；心衰或肺动脉高压的病人加入白蛋白，以提高胶体渗透压，保护心肺功能，减少术后并发症。（4）预防性使用抗纤溶药6-氨基乙酸、氨甲环酸及丝氨酸蛋白酶抑制剂抑肽酶，可减少CPB后出血或输血。（5）用于心肺复苏时我们提倡用高流量灌注（3~5L/min）维持机体平均动脉压50~70mmHg较为合理，促进机体微循环和脑组织的灌注，并有利于提高肾脏的滤过能力，保护肾功能，提高心肺复苏的存活率；若CPB中病人血压过低，可适当使用升压药，维持机体平均动脉压60~70mmHg。（6）温度为浅低温，中低温或深低温，术中定期复查血气分析，注意水、电解质及酸、碱平衡失调。（7）注意尿量，结合病情，初步判断CPB中肾功能情况。（8）心肌保护：ECPB病人多为术前心功能差，部分在ECPB前有不同程度的低血压和严重的代谢性酸中毒，造成心肌缺血及收缩功能障碍，加上ECPB时间和主动脉阻断时间延长，使心肌缺血-再灌注损伤加重，心脏复苏困难或术后血流动力学难以维持。因此，此类病人心肌保护至关重要，心肌保护我们采用①温血-冷血-温血灌注，温血诱导心脏停搏，冷血维持灌注，复苏前末次温血灌注和开放主动脉前给予利多卡因可取得良好的效果［7］；②心包腔内放置冰屑，可以保护心肌的低温，提高冷血心肌的保护效果。心电图提示缺血的S-T段基本恢复后停机，有利术后心功能恢复，停机后应用血管活性药物，维持血流动力学。 （9）肺保护：ECPB病人手术时间长，时间允许尽可能使用膜式氧合器，降低CPB对肺的损伤，可减少肺部并发症的发生；也可使用药物如甲基强的松龙、甘露醇、抑肽酶等，对肺有保护作用。（10）脑保护:在危重病人的抢救过程中，心肺复苏的成功并非仅指心跳和呼吸的恢复，更重要的恢复智能和工作能力，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。因此，我们更要加强CPB中脑的保护，我们采用①头低位、低温，②尽量避免停循环，③控制血糖，血糖升高对缺血加重、组织乳酸中毒不利，使血细胞死亡，加重脑损伤［8］，④药物：甲基强的龙30mg/kg,甘露醇0.5g/kg,山莨菪碱10mg/kg等，以及适当的利尿剂、复温时注意逐渐恢复静脉血饱和度达75%以上，开始梯级式复温，以保证组织氧供需求平衡。本组病例有1例术后脑梗塞昏迷3天后复苏，2例苏醒延迟，治疗后逐渐恢复正常出院。

ECPB用于CPCR已被作为急救临床的重点和研究的重点之一，对它抢救CPCR的成功，标志着一家医院的急救水平的提高。随着医学的发展，以及CPB灌注技术的不断提高，ECPB作为CPCR和心血管手术抢救危重病人的重要措施之一，必将在今后急救领域中得到进一步发展。

参考文献：

［1］ 胡小琴.急症体外循环［J］. 急诊医学,1997,6(4)252-254.

［2］ Mattox KL， Beall Ac. Resuscitation of the moribund patient using portable cardiopulmonary bypass［J］ .Ann Thorac Suarg ,1976,22:436.

［3］ 胡小琴.急症体外循环40例总结［J］.中国循环杂志,1992,7(5):484-485.

［4］胡小琴,主编.心血管麻醉及体外循环［M］.北京:人民出版社,1997,478-479.

［5］姜冠华,张广福,张鲁英,等. 急诊体外循环在心肺复苏中的应用［J］.中华急诊医学杂志,2001,10（6）:398-399.

［6］程邦昌,涂仲凡,毛志福,等.非常规心脏手术的应急体外循环［J］. 中华急诊医学杂志,2002,11（1）:54.