拇指旋转撕脱伤再植体会

摘 要 目的：探讨拇指旋转撕脱离断伤再植方法及疗效。方法：对35例拇指旋转撕脱伤采取示环指转位方法进行再植。结果：34例成活，1例坏死。术后随访26例，平均15个月，优12例，良14例。结论：复杂的拇指旋转撕脱伤按照转位方法再植，可获得较高的成活率，并能恢复较好外形和功能。

关键词 拇指 旋转撕脱伤 再植 转位

资料与方法

1996年6月～2006年10月收治拇指旋转撕脱完全离断伤患者35例，男30例，女5例，年龄18～45岁；左16例，右19例；均为拇指完全离断伤，均为拇指近节以远离断，肌腱为长条状撕脱，血管神经均远端外露，离断指相对完整。

治疗方法：①探查拇指远端血管神经损伤情况，显微镜下探查血管有无缺损，解剖可利用动脉血管，直至找到可利用血管，有吻合可能。如解剖双侧动脉无可利用动脉，宁可放弃手术，以避免不必要的损伤及医疗浪费。②固定近节骨折，可根据实际情况适当缩短指骨或行指间关节融合术，均采用钢针交叉固定，避免旋转，快捷省时。③肌腱转位：近端拇长伸肌腱由示指背固有伸肌腱代替，采用编制缝合法缝合，屈指肌腱由环指屈指浅肌腱转位代替，采用Kessler法缝合肌腱。④血管神经束由示指尺侧切取，直至解剖至末节，宁长勿短，背侧静脉由示指背侧静脉转位，显微镜下吻合掌侧血管神经束，血管吻合按照王成琪法[1]，通血后要持续5分钟后，将积血冲洗充分，且无血管栓塞，再行背侧静脉吻合。

术后处理：①卧床休息2周，石膏固定患手2周。②低分子右旋糖酐500ml静滴，2次/日×7天，罂粟碱30mg肌注，4次/日，每3天后递减1次/日，罂粟碱25mg肌注，4次/日，每3天后递减1次/日，直至拆线，抗生素应用10～14天。③保持室温25℃，烤灯照射，环境禁烟。④如出现血管危象，首先判断是否痉挛，给予处理，如判断栓塞则即刻手术探查，行血管移植修复术。⑤2周后血管基本稳定，手指成活。⑥术后4～6周拔出钢针，医师指导适当行功能锻炼。⑦3个月后如功能受限明显，视病人意愿，行肌腱松解术。

结 果

35例患指1例术后坏死，其余全部成活，4～6周后经功能锻炼，随访26例，功能基本恢复，2例肌腱粘连后要求行肌腱松解术，功能良好。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准评定：优12指，良14例。

讨 论

程氏已介绍示指桡侧血管神经束及示指背侧静脉、示指固有伸肌腱、环指屈指浅肌腱转位再植拇指旋转撕脱伤[2]，效果良好，后许多学者加以改进。

体会：①伤指能否再植的宏观判断标准，时限上根据温度情况：48小时之内，伤指基本完整，宏观上符合再植条件；低温条件，时限可适当放宽。②手术前判断示指双侧动脉是否完整健康，方法为分别按压示指桡尺侧动脉，观察指尖血运变化情况。③高度重视创面清创，是再植是否成功的关键因素，清创分两步，首先肉眼清创创缘及皮下组织，然后镜下进一步清除污染组织，包括血管神经上的污染物。④骨折采取钢针交叉内固定，但必须稳定，无旋转，如为粉碎骨折，可适当缩短指骨，再固定，必要时行掌指关节融合固定术。⑤肌腱的修复，指伸肌腱采取示指固有伸肌腱转位，采取编织缝合法，屈肌腱采取环指屈指浅肌腱止点断开转位代替拇指屈指肌腱，采取kesslor缝合法修复，调整合适张力，宁紧勿松，与远端肌腱相吻合。⑥神经血管修复，采取示指尺侧指动脉神经束转位，断开点尽量远些，以防血管神经短缺造成不必要的麻烦。⑦损伤指较为复杂，再植时间长，医生要具备良好的心理素质、耐力及高超的血管吻合技术，不能为缩短手术时间而简化手术操作。⑧术后及时观察血管通畅情况，如发生血管危象，即刻果断探查，切勿丧失时机，必要时行静脉移植代替动脉栓塞段。⑨2周后血管基本稳定，可院外观察治疗，但禁烟酒，术后4～6周行钢针内固定拔出术，可适当功能锻炼，逐渐扩大关节活动范围。

参考文献

1 范启申,王成琪.现代手外科显微手术学.北京:人民军医出版社,1996:11-15.

2 程国良.断指再植的回顾与展望.中华手外科杂志,2000,16:65-67.