腭裂修复同期行中耳鼓室置管术的围手术期护理

【关键词】 腭裂;中耳置管;护理

文章编号:1003-1383(2010)03-0373-02 中图分类号:R 782.2+20.47 文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.073

腭裂性中耳疾病主要是渗出性中耳炎,近年来一些学者认为腭帆提肌是咽鼓管开放的主要肌肉,由于两侧腭帆提肌、腭帆张肌中线连线中断,止点前移,软腭缩短,导致两侧肌肉肌力薄弱而引起咽鼓管功能障碍,鼓室产生负压致鼓室积液形成分泌性中耳炎。由于腭部裂开,食物及唾液直接刺激咽鼓管口周围组织,以至于鼻咽部黏膜、腺样体慢性炎症,咽鼓管咽口肿胀,影响了中耳的通气引流,细菌容易经咽鼓管扩散至中耳引起病变,出现传导性耳聋。导致患儿在语言学习,说话交流方面受到明显的影响,妨碍智力、心理等方面的正常发育[1]。既往对腭裂患儿以单纯性修复腭裂关闭裂隙为主,忽略了听力的恢复。我科自2007年9月～2009年12月对36例腭裂患儿行手术修复的同时进行中耳探查及置管,对恢复听力,有效防止分泌性中耳炎的发生与进展取得了良好的效果。现将腭裂患儿修复同期行中耳置管术的护理体会报告如下。

临床资料

1.一般资料 腭裂患儿36例,男26例,女10例;年龄4～7.5岁,平均5.8岁,其中完全腭裂26例,不完全腭裂10例,在36例患儿中有6例曾有耳科就诊史。

2.治疗方法 均在全麻下进行。消毒耳廓,外耳道及鼓膜,在0度鼻内窥镜的引导下,于鼓膜前下象限切开鼓膜,吸尽鼓室分泌物,积液黏稠者以地塞米松、α-糜蛋白酶配成的注射液冲洗鼓室,再行负压吸引,直至干净,根据患儿的年龄及鼓室情况置入大小合适的哑铃形硅胶鼓膜通气管,并留置6～12个月,术后2～3周用抗生素滴耳,每日1～2次。

3.结果 术后2周～12个月复诊,平均复诊时间为5～8个月。复诊时均未发现中耳渗液,有8耳在复诊时发现通气管位置不正,3耳通气管阻塞,均予以及时处理,12个月复诊时通气管自行脱落或取出,脱落可见鼓膜疤痕、内陷,大部分鼓膜正常,听力测试明显改善,平均听力比术前提高了17 dB,说明腭裂修复术同期行中耳置管,能治疗渗出性中耳炎并改善听力,有利于术后语言学习,治疗效果明显优于单纯腭裂修复术,具有手术操作简单、安全、有效等优点,值得推广应用。

护理措施

一、术前护理

1.心理护理 患儿由于是先天性缺陷,多自卑,性格内向,孤僻,同时又存在语言交流方面的困难及分泌性中耳炎双重疾病,所以我们要热情、周到、耐心细致的做好护理工作,让患儿及家属树立战胜疾病的信心,充分调动主观能动性。

2.健康教育 向患儿及家属介绍疾病的愈合情况,多数家长及较大患儿就诊的主要目的是做唇腭裂手术,对同时进行中耳探查及置管有所顾虑,对术后的效果改善抱有怀疑态度。因此,护理人员应帮助患儿和家长正确认识疾病和手术治疗的情况,告知他们腭裂患儿治疗目的是恢复腭部的正常解剖形态和功能,其中包括语言功能和中耳功能,两者同样重要[2]。同时告知鼓膜切开置管可产生如下效果:①消除鼓室积液,有利于患儿的听力恢复;②有利于咽鼓管功能的恢复;③促使鼓膜黏膜恢复正常;④防止鼓室积液的复发[3]。患儿入院后告知家属让患儿停止吸吮母乳及奶瓶,训练汤勺喂养,避免术后患儿对突然改变喂养不适应而哭闹,引起创口感染甚至裂开。与患儿及家属沟通时应根据他们的心理、情感、社交和经济文化背景进行交流,以取得家属的进一步信任。

3.术前准备 注意掌握鼓膜切开置管术的适应证,由于上呼吸道感染容易并发中耳积液,因此,近期有上呼吸道感染者不宜手术,而小于1岁的患儿由于外耳道狭窄,置管难度大也不宜手术。手术对象应除外由爆炸、传染性疾病、神经系统疾病、耳毒性药物、家族史等因素所导致的听力下降的患儿。术前检查时先做听力检查,告知患儿家属尽量配合,对不能配合的儿童给予10%水合氯醛(0.4 ml/kg)口服,待患儿安睡时进行检查,避免患儿哭闹,增加中耳内压力,造成测量的不准确。若外耳道内有耵聍,用0.9% N•S 100 ml加碳酸氢钠滴耳,以稀释耵聍给予清除,术前1天做抗生素药物过敏试验,对合作的患儿可用复方氯已定含漱液含漱,术前6 h禁食,4 h禁饮,确保手术安全。

二、术后护理

1.保持呼吸道通畅 全麻未清醒时,将患儿去枕平卧,头偏向有置管或探查过的患侧方向(双侧则平卧位),有利于脓液及消毒液的流出。及时有效的抽吸口内、鼻腔内的分泌物保持呼吸道通畅,这是防止窒息的关键。

2.伤口观察和护理 观察患儿有无呛咳及吞咽情况,并注意血压的变化,以此判断伤口是否出血。患儿清醒后,由于疼痛饥饿,易烦躁哭闹,使伤口张力增加,刺激创面出血。此时,应有患儿最亲近的人陪伴,给予精神安抚,避免抓伤伤口,清醒后4 h可用汤勺或滴管喂食少量糖水以减少哭闹,从而减轻张力,促进伤口愈合。腭裂患儿如有少量鼻腔渗血可给予1%盐酸麻黄碱滴鼻。

3.生命体征的观察 腭裂手术后除了要监测血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征外,最重要的是观察血氧饱和度,一般应保持在95%以上,由于患儿指(趾)端较小,应选用合适大小的探头以避免检测不准确。

4.口腔护理 除遵医嘱给予适量抗生素预防感染以外,更应保持伤口和口腔清洁。小儿免疫功能不完善,机体抵抗力低,口内分泌物不宜彻底清除,自洁功能降低,使细菌积聚、繁殖,造成伤口感染裂开,形成口鼻瘘,因此术后应进行口腔护理每天2次,给予复方氯已定含漱液,不能配合含漱者,应在进食前后再进食少量温开水,除去口内食物残渣,以达到清洁口腔的目的。

5.外耳道护理 保持耳道清洁干燥,避免进水,术后1个月内禁止游泳。洗澡洗头时必须用无菌棉球堵外耳道,卧位时头偏向患侧或平卧。置管术后两周内使用抗生素滴耳,每天2～3次,减少感染的机会,同时注意引流物的颜色、性质、气味。

6.全身抗生素的应用 一般术后常规输液3~5 d,腭裂修复加中耳置管术后病人避免使用耳毒性的药物:如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等氨基糖甙类抗生素及水杨酸盐类止痛药,这些药物通过血循环进入内耳,可损伤听觉系统,使患儿的听力功能进一步下降,年龄小的患儿尤其注意小儿输液的速度,防止肺水肿。

7.饮食护理 术后应少量多餐,给予营养丰富的流质饮食,并坚持用汤勺或滴管喂养,禁止使用奶瓶或吸管,以免增加伤口张力,影响愈合甚至造成伤口裂开。喂养时温度不宜太高以免引起伤口出血,术后两周内进食流质,3~4周改为半流质,5周以后逐渐过渡为普食,避免辛辣、刺激性的食物。

8.健康教育 腭裂伴分泌性中耳炎切开置管后,手术后1周出院,出院后2周复查通气管是否通畅。通气管虽然具有替代临时咽鼓管的作用[4],但不可能清除中耳感染,作为异物长期留置反而容易构成感染因素[5]。鼓室置管的并发症发生率也会相应增高。主要的并发症有:①脱管:主要有掉入鼓室,应及时取出。②掉入外耳道,不予特殊处理,不必立即重新中耳置管,目的是避免过多的损伤鼓膜。③继发急性化脓性中耳炎,多见于置管术后早期,水进入外耳道,表现为疼痛,流脓,持续发烧,烦躁和哭闹。④鼓膜永久性穿孔以及鼓膜硬化,瘢痕化发生,与通气管留置时间长短有一定关系,因此,通气管留置时间最好在半年到1年之间,既可暂时维持中耳内压,引流积液,通气,又可减少并发症。术后1～2个月,每周检查外耳道、鼓膜有无感染,有无脱管及过敏反应。注意保暖,预防受凉感冒,如患急性上呼吸道感染,不可用力擤鼻,应及时医治,以免经咽鼓管逆行感染。教会患儿家长行咽鼓管间接吹张术,通过各种方法增加患儿做吞咽动作数次(如咀嚼口香糖等),锻炼咽鼓管的启闭能力。向患儿及家属介绍患儿出院后语音训练的重要性,帮助其建立恢复语言的信心。如果患儿在一岁半以上者,术后3个月内复诊语音情况,在一岁半以内者出院6个月后复诊语音情况并开始语音训练。定期复查评价中耳功能及听力情况与术前对照比较。

参考文献

[1]田 薇,徐慧芬.腭裂与听力障碍[J].国外医学•口腔医学分册,1998,25(5):277-280.

[2]Seif S,Dellon Al.Anstomic relationships between the human levator and tensor veli palatini and the Eustachian tube[J]. Cleft palate J,1978,15:329.

[3]石 冰.唇腭裂修复外科学[M]. 成都:四川大学出版社,2000:372.

[4]徐慧芬,徐丽蓉,何 勇,等.腭裂患者分泌性中耳炎的治疗[J]. 中华口腔医学杂志,2003,38(4):270.

[5]Hampal S,Flood LM, Kumar BU.The mini-grommer and tympanosclerosis[J]. J Laryngol Otol,1991,105(3):161-164.

(收稿日期:2010-04-28 修回日期:2010-05-19)