机械通气病患撤机后影响综述

作者：潘小东 赵晓琴 陈强

观察指标①记录每例患者进入MICU后的第1天及第10天24h内最差的生理参数值进行急性病生理学和长期健康评价（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅲ评分。②采集每例患者入科第1天及第10天的生命体征指标（心率、血压、体温、呼吸频率、尿量等），辅助检查资料（血常规、肝肾功能、动脉血气等）及基础疾病资料等临床资料，并计算平均动脉压、氧合指数。仪器本研究全部病例均采用PB-840呼吸机（美国Bennett公司）、Servo-i呼吸机（德国Siemens公司）行连续性机械通气；血气分析采用美国GEMPremier3000型血气分析仪测定；生理学参数监测采用美国GE公司的Solar8000M多功能床旁监护仪。机械通气的实施患者进入MICU后在常规治疗的同时，根据病情适时选择有创正压通气。全部病例均采用气管插管或气管切开的方式建立人工气道，初始通气模式多为容量或压力切换的辅助-控制通气（assistcontrolventilation，A-CV）模式，并根据病情变化调整通气模式。撤机前通气模式大部分采用同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）+压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）+呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP），小部分采用双相气道正压通气（biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP）+PSV方式或SIMV+PSV+PEEP转为BIPAP+PSV方式。统计学方法采用SPSS13.0统计学软件,正态分布的计量资料以均数±标准差（x軃±s）表示，组间比较采用两样本比较的t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以频数和率表示，组间的比较处理采用χ2检验。构建logistic回归模型，采用后退筛选法对自变量进行逐步回归，对模型的拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验，并运用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）曲线分别对第10天APACHEⅢ评分及血乳酸水平预测长期机械通气的老年患者撤机成功与否作评价，P＜0.05为差异有统计学意义。

临床资料比较两组患者住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），机械通气时间、患者年龄、气管切开例数、呼吸衰竭病因方面比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），。第1天和第10天主要临床指标比较两组患者各临床指标比较，第1天仅APACHEⅢ评分、白蛋白水平比较差异具有统计学意义（P均<0.05）；第10天APACHEⅢ评分、氧合指数、平均动脉压、肺泡-动脉血氧分压差（alveolar-arterialoxygentensiondifferences，A-aDO2）、血乳酸、白细胞、血小板、总胆红素、谷丙转氨酶、肌酐、白蛋白、血糖、血钠水平比较差异均有统计学意义（P均<O.05），可见长期机械通气后患者的各项临床指标均出现显著变化，。logistic回顾分析结果将上述所有临床指标按表4赋值后行logistic回归分析，结果显示第10天APACHEⅢ评分＞60分及第10天血乳酸＞2.0mmol/L是影响撤机成功与否的独立危险因素（P<0.05）。回归方程：Log[P（/1-P）]=-3.904+1.16（血乳酸＞2.0mmol/L）+1.879（APACHEⅢ＞60分），用Hosmer-Lemeshow检验对该模型进行拟合度评价，结果P=0.604，模型成立（表5）。2.4ROC曲线分析结果第10天APACHEⅢ评分＞60分的ROC曲线下面积为0.894，标准误为0.029，P值为0.000，95%可信区间为0.836～0.951；第10天血乳酸＞2.0mmol/L的ROC曲线下面积为0.738，标准误为0.046，P值为0.000，可信区间为0.648～0.828。两项指标的灵敏度及特异度详（图略）。

APACHEⅢ评分预测长期机械通气撤机成功与否APACHE评分是目前国际上广泛用于重危患者病情分类评定及预测预后的一种评分方法。临床观察发现，病情危重是长期机械通气撤机失败的一个主要因素，病情危重、恶化而出现循环不稳定，及肝、肾、肠道等功能障碍或衰竭时撤机成功率低，病死率高[7]。病情危重是长期机械通气撤机失败的一个主要因素，老年患者器官功能减退易合并有多种慢性疾病等特点，使得病情严重程度的评估更为复杂。Schonhofer等[8]研究认为APACHEⅡ评分的高低能用于预测机械通气小于25d患者撤机成功与否。Matic等[9]将129例患者分为APACHEⅡ≤20分和＞20分组，两组在呼吸机相关性肺炎及病死率方面比较差异有统计学意义。有关学者比较了APACHEⅡ、APACHEⅢ评分对100例危重病患者的评分后认为：两种评分系统均可用于危重病患者的病情评估，APACHEⅡ、APACHEⅢ的ROC曲线下面积分别为0.844、0.862，二者比较差异无统计学意义（P>0.05），而APACHEⅢ更适合老年慢性病患者[10]。Zimmerman等[11]在1993年至1996年期间对美国161医院37668例患者的多中心研究证明：APACHEⅢ能够对病情作出较准确的评价和预测，具有较高的实用价值；预测生存率、病死率的ROC曲线下面积为0.89。还有研究发现的APACHEⅢ评分在60分以上，病死率明显增高（P＜0.05）[12-13]。临床工作中也发现APACHEⅢ较APACHEⅡ更为科学合理，APACHEⅢ评分系统的生理学评分包括l7项生理参数，几乎涵盖了全身各系统的急性生理变化状况，从而量化了病情的严重程度。APACHEⅢ评分能够对患者入重症监护室时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段，确定患者脱离重症监护室监护的最佳时机或为估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。本研究显示：长期机械通气老年患者的原发疾病集中分布在慢性肺部疾病（如COPD）、各种原因导致的ALI/ARDS、重症肺炎、急性左心衰竭等病变，与相关的文献报道类似[14]。机械通气后第10天APACHEⅢ评分＞60分预测撤机成功与否的ROC曲线下面积达到0.894。由此也进一步表明,积极治疗原发病及控制病情的发展是决定能否撤机的关键问题之一。血乳酸对长期机械通气患者撤机的影响乳酸是糖酵解的终末产物，当组织缺氧导致无氧代谢时，在辅酶（乳酸脱氢酶）参与下丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平增高，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。人们对乳酸在体内的代谢进行了大量研究，通过测定乳酸水平来反映全身组织灌注不足情况下组织器官氧债程度。作为组织缺氧的指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。但单纯监测某一时刻的血乳酸水平并不能很好地反映机体的缺氧状况与疾病的严重性，而动态监测血乳酸浓度可较准确地反映疾病的状况。Bakker等[15]对87例感染性休克的患者研究表明：对于感染性休克患者，血乳酸浓度水平是其病情发展的预测指标，并且乳酸性酸中毒的持续时间比最初的乳酸值是更为重要的监测指标。Jia等[16]对2001年至2005年机械通气＞48h的2583例患者进行研究，其认为血乳酸水平升高是ARDS患者病情进展的因素之一。Todorova等[17]对机械通气＞7d的151例患者的研究也发现血乳酸是影响撤机成功与否的一个指标。本研究中撤机成功组与失败组的第10天血乳酸水平比较差异有统计学意义（P<0.05），logistic回归分析第10天血乳酸＞2.0mmol/L是影响撤机的独立危险因素，OR值3.191，其ROC曲线下面积达到0.738，说明血乳酸水平的高低对预测长期机械通气患者能否成功撤机有一定的影响。其他临床指标对长期机械通气撤机的影响目前全身相关器官功能衰竭评分系统、APACHEⅢ评分都将血小板计数纳为独立的评价指标用来评价病情危重程度。王盛标等[18]研究认为血小板水平是影响患者预后的独立危险因素。本研究中也发现撤机失败组患者第10天血小板低于成功组（P<0.05），故对于长期机械通气的老年患者要注意血小板计数水平的变化。Boynton等[19]研究了74例需要长期机械通气（>72h）的外科危重病患者，结果显示早期气管切开可以缩短脱机时间、减少肺炎等并发症的发生。Griffiths等[20]对5篇相关的随机对照研究进行Meta分析显示成年危重病患者早期（≤7d）行气管切开能够显著缩短机械通气时间和重症监护住院时间，但其没有显著影响病死率。总之影响长期机械通气患者撤机的因素是多方面的，有时是多种因素并存。为提高撤机成功率，在积极治疗原发病、纠正酸中毒的基础上应加强营养支持，维持内环境稳定，积极予以器官功能支持，改善患者的病情，同时把握合理的机械通气策略。当然，这尚需要大规模、多中心临床研究以期获得循证医学证据来找到对撤机影响最大的因素及合理撤机的方法。