外剥内扎加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床观察

【摘要】 目的 探讨外剥内扎加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 采用外剥内扎加皮桥整形术治疗环状混合痔25例为治疗组，与常规外剥内扎术治疗环状混合痔23例为对照组进行对照观察。观察两组患者显愈率、术后创面愈合时间，术后并发症发生情况。结果 两组患者显愈率、创面愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症比较，治疗组与对照组比较有显著差异有统计学意义(P

【关键词】 环状混合痔;并发症;外剥内扎加皮桥整形术

作者单位：251900 山东省无棣县中心医院环状混合痔是混合痔中一种严重的类型，各种传统的手术方法不仅效果欠佳而且并发症较多。为提高环状混合痔手术后疗效，保持肛管正常形态和功能,减少术后水肿、疼痛、尿潴留等并发症，2010年1月至2010年10月我们对环状混合痔采用外剥内扎加皮桥整形术治疗，对术后并发症、疗效及疗程进行观察，治疗效果满意，尤其在防止术后肛缘水肿、术后疼痛及术后尿潴留等方面更令人满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选自2010年1月至2010年10月期间，在我院住院治疗的环状混合痔(内痔部分分期均为Ⅱ～Ⅲ期)病例48例，均符合本课题纳入标准，在患者自愿参加本次研究的基础上，按纳入标准纳入病例，随机分为两组，观察组(25例)，男11例，女14例，年龄22～70岁，平均46岁，病程2～38年，平均9年，内痔部分为Ⅱ期者8例，Ⅲ期者17例；对照组(23例)，男10例，女13例，年龄24～72岁，平均50岁，病程5～43年，平均8年，内痔部分为Ⅱ期者8例，Ⅲ期者15例。

所有病例均符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》［1］。经统计学分析，两组病例术前在性别、年龄、病程、疾病分期的差异均无统计学意义，两组具有可比性。

1.2 病例纳入标准 入选标准 ①患者年龄在20～75岁之间，性别不限。②Ⅱ～Ⅲ期环状混合痔。③愿意参加本研究并能耐受手术、有完整的病史资料者。

排除标准：①伴有严重的心脑血管疾患，肝脏及造血系统等原发性疾病，不能耐受手术或可能会增加手术风险者。②伴有小便异常、狭窄或大便失禁的患者，患嵌顿痔、炎性痔、全身感染性疾病者。③伴有糖尿病、维生素C缺乏等代谢系统病症而可影响伤口愈合者。④合并有进行性脏腑结核的患者。⑤合并有梅毒、尖锐湿疣等性病的患者。⑥合并直肠其他疾病(肛瘘、脓肿等)、伴有周围之皮肤病的患者。⑦伴有机体恶性肿瘤的患者。⑧处于妊娠期或月经期的女性患者。

1.3 手术方法 ①治疗组：肛肠科术前常规准备，排净大便，骶管麻醉成功后，取俯卧位，常规消毒铺单，扩肛显露痔核。根据环状混合痔的内痔区的痔核自然分界，分组处理，可作3~5个痔段的多区域的外剥内扎术。将准备切除之痔核的内痔与外痔部分各以一把皮钳提起，沿外痔远端的肛缘皮肤处作一“V”字切口，向上至齿线上0.5 cm，剥离其外痔部分的静脉丛及血栓块至齿线上内痔基底部，然后用血管钳夹住内痔基底部，于钳下的内痔基底部用7号丝线结扎，在线结外上方5 mm处剪除痔组织；用同法逐一处理其他各区域痔核，但注意结扎点不可在同一个平面，每个痔段之间保留约0.5~0.8 cm的皮桥和黏膜桥；若发现有小的内痔，给予1∶1消痔灵注射。此时，沿肛缘会有3~5个“V”字切口，在两个切口之间，行皮桥整形切开缝合即：于齿线下0.5 cm行横形切断皮桥，清除皮桥下曲张之静脉团、结缔组织及切除冗长之皮赘，上下皮桥断端用4号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤平整。消毒肛内及缝合切口，油纱条置入引流，塔形纱块压迫，加压包扎固定。②对照组：按传统外剥内扎法，骶管麻醉成功后，取俯卧位，常规消毒铺单，扩肛显露痔核。作与肛缘垂直，围绕痔核的梭形切口，切开皮肤及黏膜后，将痔组织自内括约肌浅方分离，顶端的痔蒂包括痔血管一同结扎，于扎线外0.5 cm处剪除痔核，修剪皮缘。其他痔核同法处理。

1.4 术后处理 两组患者术后均进普食，静脉滴注头孢曲松钠及甲硝唑，肛肠科常规用九华膏（医院自制）换药，1次/d，直至伤口愈合。疼痛者给曲马多缓释片100 ｍｇ口服，剧痛者杜冷丁50 ｍｇ肌内注射。术后第二天起排便，大便后用荆芥方洗剂(由大黄、五倍子、荆芥、防风等药物组成，由本院制剂室制作)熏洗坐浴，6 d拆除治疗组的缝线，7~11 d痔结扎线自动脱落。

1.5 疗效判定标准 痊愈：症状或体征全部消失。显效：70%≤症状或体征消失率

1.6 统计学方法 所有数据用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。P

2 结果

2.1 疗效 观察组痊愈19例、显效4例，显愈率为92%；对照组痊愈16例、显效3例，显愈率为82.6%。两组间差异无统计学意义(P=0.6297>0.05)。创面愈合时间：观察组为(15.0±2.9)d， 对照组为(14.0±4.0)d，两组间差异无统计学意义(P=0.3238>0.05)。

2.2 术后并发症 术后疼痛(需药物止痛者)：观察组10例， 对照组17例；创缘水肿(≥肛周1/4圈者)观察组2例， 对照组10例；尿潴留(需导尿者)观察组3例，对照组10例。对照组痔核残留3例以及伤口Ⅱ度明显水肿均作修剪术处理。其中对照组出现1例狭窄，后通过定期扩肛治愈。治疗组与对照组术后疼痛、水肿、狭窄、痔核残留、尿潴留等并发症程度以及发生率比较有显著差异，表明术后并发症发生程度及发生率治疗组明显低于对照组。两组手术患者均未出现严重出血、失禁等严重并发症。

2.3 术后主要并发症观察标准 ①疼痛：Ⅰ度轻度疼痛，不必处理者；Ⅱ度：疼病，无明显痛苦表情，服一般用止痛药物可缓解；Ⅲ度：疼痛较重，有痛苦表情，需用杜冷丁类药物方能止痛。②水肿：Ⅰ度：局部轻度水肿不影响活动； Ⅱ度：局部有明显水肿，活动受限。③出血：Ⅰ度：便后手纸带血或粪便外带血少量；Ⅱ度：大便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血者；Ⅲ 度：除上述症状外并出现出血性休克，需特殊处理者。④排尿障碍：排尿困难或导尿。⑤狭窄：指术后不能顺利通过食指，大便细条者。⑥痔核残留：指术后尚有外痔或内痔残留。

3 讨论

环状混合痔患者肛管失去正常生理解剖结构，齿状线下移或消失是混合痔中比较严重的一种类型，临床上也比较常见，治疗较为棘手。探索一种既可以彻底消除病症,又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向［2］。外剥内扎术是目前临床治疗混合痔最常用的术式之一，是治疗环状混合痔的经典术式，疗效确切，但传统的外剥内扎术一次只能做3个切口，因为环状混合痔病变范围广泛，切除过少影响了手术治疗的“根治性”，术后容易造成痔核残留、并发血栓痔和肛缘皮赘形成，所遗留皮桥部分术后容易水肿，甚至会引起术后切口感染等，症状容易复发，术后复发率可达10%左右；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的失禁或肛管狭窄［3］。本术式改良了传统的混合痔外剥内扎术，按自然分界在肛缘采用微小切口剥离切除外痔结扎较大内痔核，较小的内痔以消痔灵注射处理，保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ区上皮组织，可防止狭窄的发生，术后反射及控便功能恢复良好；肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面、固定于内括约肌下缘，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合整形的要求［4］，治疗组术后伤口水肿及痔核残留并发症明显低于对照组。通过本术式，既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。

参 考 文 献

［1］ 喻德洪,杨新庆,黄莚庭.重新认识提高痔的诊治水平.中华外科杂志,2001,39(38):890.

［2］ 高枫. 肛垫的研究进展对痔治疗的影响．中国现代手术学杂志，2007，11(3):166.

［3］ 赵宝明. 正确掌握经典痔切除手术. 中国临床医生，2005，33（4）:6.

［4］ 黄国林. 环状混合痔外剥内扎加侧切皮桥吻合术的临床观察.中医外治杂志, 2005，19(4):24.