功能部位皮肤软组织缺损创面治疗的新选择

[摘要]目的：总结封闭式负压引流（vacuum-assisted closure，VAC）技术联合人工真皮（PELNAC）治疗功能部位皮肤软组织缺损创面的良好效果，推广该治疗方法的临床应用。方法：2008年3月～2011年12月，笔者应用VAC联合PELNAC治疗11例患者13处创面，其中车祸伤9例、自行车辐条搅伤1例、过山车滚轮碾压伤1例，所有创面均位于下肢，均为关节功能部位创面，9例有深部组织外露，伴有不同程度的关节功能障碍。围手术期行全身支持治疗，尽快扩创，行VAC治疗，创面肉芽组织生长新鲜后行PELNAC移植，PELNAC血管化后，行自体刃厚皮片移植。结果：所有创面经VAC治疗后，肉芽组织生长迅速，部分或完全覆盖深部外露组织，行PELNAC加自体刃厚皮片移植，12处创面一次性愈合，总治愈率为92.3%。随访半年～3年，创面愈合后无明显瘢痕增生，外观较好，功能佳。结论：VAC联合人工真皮治疗功能部深创面，明显缩短疗程，提高愈合质量，值得进一步推广使用。

[关键词]封闭式负压引流；创面；人工真皮；刃厚皮片

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0108-03

A new choice to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part

LIU Fei，ZHANG Cheng-wei，GUO Zheng-dong，LIN Hai-bo，HONG Hao，YANG Wei-guo，LIANG Zhi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Abstract： Objective To summarize good results of vacuum-assisted closure（VAC） combined with artificial dermis（PELNAC） to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part， and extends clinical application of the method. Methods 11 patients with 13 wounds， hospitalized from March 2008 to December 2011， were treated with VAC and PELNAC. The traffic accident wounds （9 cases），injury due to roll by the wire spoke of bicycle（1 cases）， injury due to run-over by the roller coaster（1 cases）， all wounds are situated the joint of lower limbs， deeper tissue exposed（9 cases）， accompanying different degree joint dysfunction. All the patients were given systemic supporting treatment in perioperative period and early debridement， then were treated with VAC. After the fresh granulation tissue formed， did PELNAC graft， when PELNAC vascularized， did epidermal skin graft immediately . Results After treated with VAC， Granulation tissue grow rapidly， covered partial or all exposed deeper tissue. After PELNAC and epidermal skin graft， 12 wounds healed. The total healing rate was 92.3%. After a follow-up 6 to 36months，the healing wounds without hypertrophic scar， appearance speciously， and better function. Conclusion VAC associate with treated the deeper functional joint wounds， shortened the course of treatment obviously and improved the quality of healing. The method is deserved further promotion and application.

Key words：vacuum-assisted closure； wound； artificial dermis； epidermal skin

笔者本文中所指创面主要是那些位于功能部位、局部皮肤软组织坏死或缺损、伴有深部组织外露的感染创面，伴有不同程度的关节功能障碍，因大多有肌腱、骨等外露，是临床中较难处理的创面。传统治疗方法是通过扩创后，行常规换药，待创面基底肉芽组织生长良好后，主要通过皮瓣修复[1]，治疗时程漫长。近年来，人们应用VAC治疗复杂创面，能明显增加局部血供，促进肉芽组织生长，明显缩短创面床准备时间[2-3]。人工真皮在临床上逐渐普及使用后，不少学者[4]利用人工真皮结合自体刃厚皮片修复这种创面，取得了很好的效果，治疗创伤小、创面愈合后外观及功能较佳，且不以牺牲其他部位软组织为代价，但疗程长仍为其主要缺点。从2008年3月～2011年12月，笔者应用VAC联合人工真皮治疗11例患者13处皮肤软组织缺损创面，明显缩短疗程，减轻患者痛苦，提高治愈率及愈合质量，获得了更好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组患者11例，其中男7例、女4例，年龄8～44岁。其中车祸伤9例、自行车辐条搅伤1例、过山车滚轮碾压伤1例，所有创面均为关节功能部位创面，伴有不同程度的局部功能障碍，其中踝关节处6例，膝关节处2例，足背跨足趾关节与踝关节处2例，跨踝关节与膝关节处1例，共13处创面，有2例患者有2处创面，其中11处创面有深部组织外露，其中有肌腱外露3例，有骨组织外露3例，肌腱伴骨组织外露4例，伤及肌肉深层1例。创面最大面积52cm×39cm，最小面积4 cm×3.5cm。所有创面均为外伤后创面，伤后致皮肤软组织缺损和皮肤软组织坏死，均收治入院治疗，治疗时间为17～49天。

1.2治疗方法

1.2.1 围手术期治疗：创面较大者行全身支持治疗。能正常饮食的患者，加强营养补充，以高蛋白饮食为主，饮食不佳的患者在鼓励进食的同时，适当静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸，保证每例患者每天热量所需。纠正水、电解质紊乱，间断成分输血、输注人血白蛋白，尽快纠正贫血和低蛋白血症。

1.2.2 VAC治疗：全身情况许可时，立即行手术扩创与VAC治疗。在腰硬联合麻醉下，彻底清除创面坏死组织，止除活跃出血点，冲洗创面，安装VAC。负压装置为广东省双灵药业有限公司的“双灵智能负压创面引流装置引流包”，根据创面大小与形状修剪专用微孔海绵，海绵边缘略超过创面周围0.5～1cm，将修剪好的海绵贴敷于创面表面，外用专用薄膜进行彻底封闭，于创面中央处将薄膜剪一小口，外接带吸盘的专用硅胶导管，连接负压，医用海绵霎时内陷，即创面封闭成功。术后予以压力为-120mmHg，吸引1h，间歇1h的方式进行负压吸引。吸引过程中密切观察患者生命体征，每日记录并观察引流液的颜色、数量、性状。术后第3～5天更换负压引流包，随后间隔3～5天换药，根据创面肉芽组织形成情况决定更换次数。

1.2.3 人工真皮移植：创面基底肉芽组织生长良好后，立即人工真皮移植，人工真皮为广州市济源生物有限公司提供，日本株式会社生产的皮能快愈敷料（PELNAC），移植时创面充分止血，冲洗干净，将人工真皮用刀片打孔后，贴附于创面处，缝合固定，外轻加压包扎，外用石膏托外固定制动，术后根据术前创面情况，第2天或3天开始换药。

1.2.4 自体刃厚皮片移植：人工真皮移植后5天左右，胶原蛋白逐渐被新生的肉芽组织所代替，逐渐血管化，外观呈粉红色，即可行自体刃厚皮片移植，创面面积较小者行整张皮片散在扎孔移植；创面面积较大者采用自体刃厚网状皮片移植，皮片面积扩展比例为原面积的2倍。

2 结果

所有创面经VAC治疗后，肉芽组织生长迅速、新鲜，创面较干洁，换药时创面渗血丰富，出血均匀，所有创面都有不同程度缩小，肉芽组织部分或完全覆盖深部外露组织，11处深组织外露创面中7处，经过VAC治疗后肉芽组织爬行覆盖外露深部组织，余4处骨外露组织范围明显较治疗前缩小，治疗后骨外露范围最大的约3.0cm×2.5cm。12处创面人工真皮全部存活，4处仍有骨外露创面均被肉芽组织通过人工真皮桥梁生长覆盖，1处创面因骨外露处形成腔隙，且较深，发生局部溶解，存活率为92.3%；12处人工真皮存活的创面移植自体刃厚皮片后，皮片存活良好，局部少许残余创面形成者，通过常规换药愈合。总治愈率为92.3%，1处创面骨外露局部人工真皮发生溶解患者，再次行扩创，开放形成腔隙，再次行VAC治疗，肉芽组织长满腔隙后，再行人工真皮移植及自体刃厚皮片移植，均一次性存活。随访6～36月，有2例患者因创面较大，深部重要组织缺损，局部部分功能丧失，1例为伴有踝关节开放性、毁损性骨折患者，踝关节骨组织缺失较多；1例为足背创面伴有多条肌腱毁损患者；余患者关节功能良好，外观好，无明显瘢痕增生，局部无挛缩。

典型病例：患者女，美国人，8岁，自行车辐条搅伤后致左踝部皮肤软组织坏死、左胫骨下段粉碎性骨折及左腓骨下段不完全骨折，送我院急诊，于急诊科相应对症处理，4天后左踝部皮肤软组织发黑坏死，收住入我科，入院时左踝部肿胀明显，内侧见9cm×7cm皮肤软组织坏死，黑色，表皮松滑，有较多黄色分泌物，可见一张力性水疱，水疱液为暗黄色。左小腿末端压痛明显，无畸形活动，关节伸屈均有轻度障碍（图1）。完善相关检查后，送手术室行左踝部创面切痂扩创+左侧胫骨下端骨骺粉碎性骨折闭合复位克氏针内固定+创面封闭式负压引流术。术中见左内踝部皮肤软组织坏死，局部形成血肿，清创坏死组织及凝血块后，见左内踝处骨组织外露，范围约2cm×2cm（图2），术后予以创面封闭式负压引流治疗，5天后更换负压引流装置，见创面基底肉芽组织明显生长，肉芽颗粒均匀，触之易出血，外露骨组织范围缩小，约1.2cm×1cm（图3），再次吸引治疗5天后，创面肉芽组织较前生长更为丰富，骨外露均被肉芽组织爬行覆盖（图4），送手术室行左内踝部创面人工真皮移植+左踝石膏托外固定术，术后4天，人工真皮血管化后（图5），行创面自体游离皮片移植术，同样石膏托外固定，10天后创面全部愈合，皮片存活良好，克氏针内固1月后拔除，逐渐功能锻炼，功能恢复佳，局部无瘢痕增生，外观质地良好（图6）。

3 讨论

3.1 功能部位皮肤软组织缺损创面的修复难点：功能部位创面的修复的难点主要在于在修复创面的同时，需最大程度地保留相应关节的功能。笔者文中有深部组织外露的创面，以往主要通过扩创换药，促创面肉芽生长良好后，应用皮瓣来修复。但传统换药治疗时程较长，因时间的延长常常造成创面肉芽水肿，不利于后期手术修复，皮瓣局部或全部坏死率高。皮瓣手术对全身要求较高，手术创伤大，要以牺牲其他部位局部软组织、甚至功能为代价。随着人工真皮的普及，不少学者[4]通过常规换药，促进创面基底肉芽组织生长良好后，行人工真皮移植，可以使局部较小范围的骨组织外露得到有效覆盖，在此基础上再行自体刃厚皮片移植，成功修复创面，且愈合后质量较佳，但这种治疗方法，仍不能避免在常规换药治疗过程中较多换药时的疼痛、治疗时间长等缺点。随着VAC在临床上的普及使用，我们将VAC与人工真皮联合应用皮肤软组织缺损创面，能明显缩短疗程，减少换药疼痛，疗效显著。

3.2 VAC治疗皮肤软组织缺损创面的原理及其优点：VAC是一种促进创面愈合的新型疗法，近年来在我国逐渐兴起。国外学者将其应用于多种急慢性复杂创面的治疗，取得了良好的效果。随着研究的深入，VAC的原理逐渐明晰：利用特殊医用敷料将创面封闭，减少交叉感染；通过持续的负压吸引，将创面的分泌物、细菌及一些坏死组织吸除，自动产生一个创面清创过程；密闭的环境和持续的负压吸引，使创面表面形成持续的低氧或相对缺氧的微酸性环境，从而抑制创面病原微生物的生长，同时刺激修复信号的启动，促使机体纤溶蛋白激活物及其他酶的释放，形成加快纤维蛋白溶解的环境，创面内发生纤维蛋白溶解，进行自溶性清创[5-7]；VAC能增加创面血流灌注，促进肉芽组织生长。Morykwas MJ等[8]在研究中发现持续在-120mmHg负压下创面局部血流量迅速增加，峰值可达到基线血流的4倍。在笔者治疗的患者中，所有创面经VAC治疗后，创面均较前缩小，肉芽生长迅速，部分或完全覆盖深部外露组织，而且操作简便，节省人力及物力，成本低；更难得的是它能减轻患者痛苦、明显缩短疗程，且很少有不良反应。

3.3 人工真皮在治疗深部组织外露创面的优势：人工真皮（PELNAC）主要是由抗原极低的无末端的胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，能够覆盖局部暴露的骨和肌腱，促进真皮样组织生长，修复后创面可以形成有弹性、耐磨的皮肤结构，创面无收缩，瘢痕、色素沉着少，能保证肢体的外观和功能。本文一例患者骨外露范围达3cm×2.5cm，位于左外踝部，PELNAC移植后，成功覆盖骨外露，有文献[9]曾报告人工真皮移植覆盖骨外露达7cm×4cm，尚需进一步研究，根据我们的经验，一般直径小于3cm骨外露，经VAC治疗后周边肉芽组织生长较好，人工真皮移植后可以成功覆盖骨外露。不少学者[10]应用PELNAC联合自体刃厚皮片移植治疗皮肤软组织缺损创面，简单易行，降低手术风险，取得了很好的疗效，创面愈合后，组织层次较单独刃厚皮片移植治疗全，局部组织相对较厚，质地较好，耐磨，不易破溃，外观较好，局部瘢痕不明显，不易产生挛缩，相应的关节功能恢复好。

3.4 VAC与人工真皮联合治疗皮肤软组织缺损创面的更大优势：笔者在运用VAC与人工真皮联合治疗复杂创面的过程中，发现这种治疗方法能吸取了以往两种治疗方法的优点，并有相辅相成的优势：①两种方法相结合，能显缩短疗程；VAC较传统换药治疗有增加局部血供，促进肉芽组织生长，明显缩短创面床准备时间；经VAC处理后，再行人工真皮移植，亦明显缩短了人工真皮存活的时间，在笔者应用VAC治疗的创面，人工真皮移植后，一般5天左右即可行自体刃厚皮片移植，以往没有经过VAC治疗的创面需2周以上；②减少患者换药痛苦，在传统换药治疗疗中，不避免地造成换药痛，有些患者甚至不能耐受这种痛苦，放弃治疗；因VAC在治疗中，无需多次换药，缩短创面准备时间及人工真皮存活时间，明显缩短了患者治疗痛苦时程；③更大地提高了治愈率。创面首先经过VAC治疗后，明显改善创面及创周状态，创面肉芽生长新鲜，能有效减少深部组织外露范围，甚至全部覆盖深部外露组织，有利于后期人工真皮及自体皮片存活；④提高了愈合质量。经过两种方法联合治疗后，局部组织层次相对较厚，创面愈合后较耐磨，外观良好；⑤创伤小：两种方法结合治疗后，行自体刃厚皮片移植，避免了创面伤较大、且需要牺牲其他部位软组织甚至局部功能的肌皮瓣手术，减少了额外的创伤。这种治疗方法亦可以应用于非功能部位、局部皮肤软组织缺损较多的创面，有利于减少局部瘢痕增生，更好地减轻局部外观的影响。因这种治疗方法操作简便及适应证广等优点，适合在各级医疗机构进行推广应用。

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