足底内侧岛状皮瓣修复足跟部深度创面

足跟部常因烧伤、冻伤、慢性溃疡等切除后遗留皮肤软组织缺损，并常伴有肌腱、跟骨、关节等外露，是创面修复外科的难题[1]。自2001年10月～2012年8月，笔者应用足底内侧岛状皮瓣修复26例足跟部深度创面，取得满意效果。

1 临床资料

1.1一般资料：本组26例，男18例，女8例。年龄12～76岁，平均32岁。病因：烧（创）伤引起的足跟深度创面10例；冻伤4例；慢性溃疡12例。创面均位于足跟部，其中，跟骨慢性骨髓炎2例。足跟缺损面积3.8cm×4.0cm～8.5 cm×7.0 cm。感染创面行分泌物培养，清创换药，充分引流，根据创面分泌物菌种与药敏试验，选用敏感抗生素控制感染。

1.2 手术方法

1.2.1皮瓣设计：足底内侧缘与内踝前缘延长线的交点为皮瓣的旋转轴点；第一、第二跖骨头连线的中点与旋转轴点相连做为皮瓣的轴心线。皮瓣在跖筋膜下肌膜表面切取，切取范围在轴心线两侧的足弓部。皮瓣形状与创面相似，并比创面稍大，使皮瓣转移后能无张力缝合。

1.2.2 创面处理：将创面坏死组织及周围感染、水肿的皮肤及组织、瘢痕组织、肉芽组织、死骨、窦道彻底切除，电凝彻底止血。3%双氧水、碘伏、生理盐水冲洗创面3遍。

1.2.3皮瓣切取：依据皮瓣设计线，先切开皮瓣远端的皮肤和跖筋膜，在踇展肌和趾短屈肌间找到足底内侧动脉深支。随后切开皮瓣的两侧，于跖筋膜下肌膜表面分离，将踇展肌和趾短屈肌分别向两侧牵开，将动静脉血管束从肌间隙中分离出来，由远及近掀起皮瓣，最后切开皮瓣蒂部，形成足底内侧皮瓣。常规明道转移覆盖创面，皮瓣下置1～2枚引流片。供瓣区移植厚中厚皮片，打包固定。术后使用敏感抗生素。

2 结果

26例皮瓣全部成活，创面一期封闭。随访6个月～3年，平均6.8个月，皮瓣色泽正常，质地较正常足跟柔软、耐磨、外形满意。供区移植皮片成活良好，无水疱、破溃。

某女，76岁，双手双足冻伤，行截指（趾）术，左足清创后跟骨、跟腱外露，咬除坏死跟骨及跟腱，创面大小为7cm×6cm，即刻行足底内侧皮瓣转移修复，皮瓣大小约8.5 cm×7.0 cm。术后皮瓣成活良好，14天拆线出院。术后随访半年，皮瓣质地柔软，色泽接近周围皮肤，外形满意（见图1～3）。

3 讨论

3.1 足底内侧皮瓣血供特点：足底内侧皮瓣的血供具有多源性，包括跗内侧动脉、内踝前动脉以及足底内侧动脉深、浅支，但足底内侧动脉深支及其向足内侧区发出的皮支是足底内侧皮瓣的主要血供来源[2]。足底内侧动脉深支做为足底内侧动脉的直接延续，在踇展肌与趾短屈肌之间走行，途中发出许多皮支，这些皮支分布于足底内侧缘和跖腱膜表面的皮肤，与足底外侧动脉的皮支吻合。因此，皮瓣可以通过多个吻合支获得足够血供。皮瓣的回流静脉为伴行的2条同名静脉。

3.2 足跟深度创面的修复要求：足跟创面大多伴有跟骨、跟腱外露，皮片移植不能修复或培养肉芽创面植皮修复，病程长，愈合后皮片不耐磨，导致破溃复发。传统的皮管、交腿皮瓣等，手术次数多，时间长，费用高，又需特殊固定，患者难以接受；游离皮瓣能较好的修复创面，但手术风险大，技术设备要求高，常难以在基层单位实施。因此，对足跟创面的修复应符合有感觉、稳定性好和外观满意3个基本原则[3]。我们认为，足底内侧皮瓣处于非负重区且部位隐蔽，皮肤质地和结构特征与足跟类似，同时该部位皮瓣移植后仍伴有神经支配，具有感觉功能，是修复足跟软组织缺损的首选皮瓣，尤其在基层医疗单位值得推广。

3.3 足底内侧皮瓣优缺点：优点：①足底内侧动脉血管蒂恒定，解剖相对简单，不牺牲肢体主要动脉；②足底内侧皮瓣属于典型的以次要部位修复主要部位，符合“受区修复好，供区破坏损失少，成活可靠，简便易行”的原则[4]，皮肤的质地、色泽较接近，修复更加完善；③足底内侧皮瓣不仅血液丰富，而且具有柔软的深筋膜及脂肪组织，缺血耐受性好，比肌皮瓣更能耐受压迫，有较高的机械抵抗力[5]，愈合后耐压；④皮瓣切取时带上跖底内侧神经皮支构成有感觉的皮瓣转移，使修复部位耐磨且不臃肿，同时防止足跟部因感觉障碍导致再损伤[6]；⑤本组2例合并慢性跟骨骨髓炎的创面得以修复，说明足底内侧皮瓣具有抗感染能力，能修复合并慢性跟骨骨髓炎的创面，与吴世殷的结果一致[7]。缺点：①足底内侧皮瓣面积有一定的局限性。对于较大面积的缺损，需选择其它皮瓣修复；②供区不能直接缝合，需植皮方能封闭创面，且偶有神经瘤形成。

3.4 操作注意事项：①为防止足底内侧动脉切断后前足出现血运障碍，术前应通过多普勒超声证实胫前动脉和足背动脉无损伤；②清创是手术成功的基本条件，术中要彻底清创，开放病灶基底部，清除肉芽组织、死骨，修平骨性突起及窦道，使皮瓣有一个健康的基床；③足底内侧皮瓣具有感觉功能，在皮瓣切取过程中对进入皮瓣的神经分支应妥善保护；④由于筋膜蒂皮瓣的蒂部较宽，转移后隧道处皮肤张力较大，易对蒂部产生压力，导致静脉回流障碍。笔者建议蒂部保留1cm宽皮肤并采用开放性隧道，适当游离隧道两侧皮下组织，尽量使隧道宽敞；⑤术后预防肿胀、及时拆线减张也是皮瓣成活的关键因素之一[8]。

[参考文献]

[1]康志学，穆广态，俞玮，等.带神经血管蒂足底内侧皮瓣治疗跟腱及局部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2006，29〔1〕：62-63.

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[3]李蠡，薛春雨，李军辉，等.足跟皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中国修复重建外科杂志，2008，7〔22〕：800-802.

[4]侯春林.手部皮肤缺损的皮瓣修复[J]. 中华手外科杂志， 2009， 25（2）： 67-68.

[5]杨卫玺，程宏宇，王光军，等. 足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟部皮肤缺损[J]. 中国美容医学， 2008， 17（6）： 790-791.

[6]张克勤， 魏明. 足底软组织缺损的修复[J]. 中国美容医学， 2011， 20（11）： 1842-1844.

[7]吴世殷.足底内侧皮瓣在修复足跟部软组织缺损合并慢性跟骨骨髓炎中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志， 2009， 20（4）： 225-226.

[8]张晓启，刘 爽，魏梦奇，等.第一跖背动脉筋膜蒂逆行皮瓣在拇趾软组织缺损中的应用[J]. 中国综合临床， 2011， 27（9）： 969-970.