182例高血压脑出血外科治疗的临床探讨

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)35 - 1825 - 02

【摘要】目的 探讨高血压脑出血(幕上)外科治疗方法及疗效。方法87例采用开颅血肿清除术,95例微创钻孔血肿碎吸术,对手术治疗高血压脑出血病人的临床资料进行回顾性分析。结果 治疗结果按GOS评分评价。其中恢复良好67例,中残46例,重残23例,植物生存5例,死亡41例。结论 血肿量在30m1以上患者,选择合适的手术方式和手术时机是治疗高血压脑出血,提高患者术后生存质量,降低致残率和死亡率的关键。

【关键词】高血压脑出血;骨瓣开颅;微创钻孔;血肿消除

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一种常见的脑血管疾病,由于其病理基础复杂,原发病因不十分清楚,致残率及死亡率达60%以上。另外,HCH同颅脑损伤、缺血性脑血管疾病一样具有级联效应,它可以引起一系列的继发性脑损伤。因此如何尽快消除血肿、减少并发症及减轻继发性脑损伤,降低伤残率及死亡率是外科领域一直探讨的问题。现将我院2002年1月至2008年12月经外科治疗的幕上高血压脑出血182例进行总结分析,报道如下。

1 资料与方法

1.l 一般资料本组病例182例,男113例,女69例;年龄42～79岁,平均65、3岁,病程1h～3天。入院时所有患者收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg。

1.2 临床表现本组在劳累、情绪激动、大便时发病l59例,23例在睡眠、安静状态下发病。意识障碍179例,双侧瞳孔散大者12例,单侧瞳孔散大者3 1例;不同程度偏瘫161例,失语47例,单侧巴氏征(+)73例,双侧巴氏征(+)10l例,合并高热者26例,合并消化道出血者64例,合并肺部感染者23例,再出血者18例。

1.3 血肿部位及出血量所有患者均经CT扫描确诊,都有不同程度的中线移位和脑室受压,基底节区出血127例(外囊区53例,内囊区74例),丘脑区25例,基底节-丘脑区19例,大脑皮层11例,其中破入脑室者31例。按多田公式计算出血量,最少血肿量32ml,最大血肿量135ml,超过100ml出血者13例。

1.4 病情分级根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级[1]:I级3例,II级34例,III级85例,Ⅳ级56例,V级4例。

1.5 治疗方法182例患者均经外科手术治疗。发病6h内手术者47例,7～48h手术者114例,超过48h手术者21例。87例采用骨瓣开颅血肿清除术,95例患者行微创血肿清除术。血肿破入脑室者均于拔管后行间断腰穿放血性脑脊液。昏迷较深或呼吸不通畅者均行气管切开术。

1.5.1 微创手术治疗95例采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针,严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作,破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶2～4万U溶入3～5m1生理盐水注入血肿腔内,夹管3～4h后开放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺针。从确诊到手术时间平均16h。

1.5.2 开颅手术治疗87例行骨瓣开颅血肿清除术,常规取颞瓣窗开颅,有脑疝者或术中脑组织膨胀明显、颅内压高者,行去大骨瓣减压术,减压窗尽可能靠近颅底,使减压充分。血肿破入脑室者也行对侧侧脑室外引流术。

2 结 果

本组182例患者中死亡41例,死亡率为22.53%。微创血肿清除术者死亡19例,开颅血肿清除术者死亡22例;血肿量30～60ml者死亡10例,血肿量在60m1以上者死亡31例;意识状态I～II级者死亡2例,III级者死亡15例,Ⅳ级死亡20例,V级死亡4例:29例死于再出血或脑疝,7例死于肺部并发症,3例死于消化道出血,其他2例。平均随访6个月,生活自理者67例,生活部分自理者46例,生活不能自理者23例,植物生存者5例。

3 讨 论

高血压性脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病,通常病情危重,死亡率高达40%～50%,存活者多有严重伤残[2]。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织,同时造成血肿周围组织缺血,且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等,引起继发性损伤。尽管对HCH的治疗有许多争议,但以往大部分局限于内科药物治疗,而现在依据血肿量、各器官的功能状态更倾向于手术治疗。根据目前国内外的文献报道HCH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等,每种方法各有优缺点。手术目的就是清除占位效应,尽早尽快保护脑功能,提高脑出血的治愈率,减少死亡率和致残率。

长期以来对于高血压出血手术时机的选择仍存在争议,但近年来文献资料表明,普遍倾向于早期或超早期手术。我们在临床观察中发现,出血量达到需要手术清除血肿的病例早期(发病后6～24h,特别是12～24h)对脑出血进行微创血肿穿刺治疗效果较好,对血肿较大及血肿部位较深者应尽早进行,这样可缓解血肿对周围组织的压迫和进行性破环,避免发生严重的脑水肿,减少脑疝形成的可能性,同时早期血肿凝固的程度轻,更有利于对其进行抽吸和血肿清除,使患者尽快恢复,提高患者的生存质量。但早期行血肿穿刺抽吸术致再出血的可能性增大,特别是在6h以内手术较6h以后手术的再出血的发生率明显增高。为了避免早期微创血肿穿刺术再出血的发生,首次抽吸血肿量不宜过多,一般不超过血肿计算量的70%,抽吸的速度不宜过快,抽吸的负压不要过大,这样血肿腔内的压力变化较缓慢,可有效地避免再出血的发生。对于血肿量较大、血肿接近大脑皮质且手术耐受性良好,有脑疝迹象者应尽早开颅手术,特别是有单侧瞳孔散大的患者争取在lh内开颅手术,可明显提高抢救的成功率。

高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿,引发脑水肿、颅内压增高,是致残、致死的主要原因,早期手术血肿清除是治疗高血压性脑出血的根本方法。但手术方式的选择至关重要:对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者,早期应用微创治疗能明显缩短病程,提高其预后生活质量。但术后应根据病情变化,及时复查头颅CT,随时做好血肿增大而需要行开颅手术治疗的准备。而意识障碍Ⅳ、V级的患者,有脑疝早期迹象,或已有单侧瞳孔散大者,不宜行微创血肿穿刺抽吸术,应立即行去骨瓣减压血肿清除术。本组95例采用微创血肿穿刺术治疗,其死亡率占20%,另87例采用开颅手术治疗,其死亡率占25.28%,两者在死亡率上差异无显著性。其主要原因可能是微创穿刺血肿清除术操作简单,创伤少,无需暴露脑组织,血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外,血肿不易扩散,对正常脑组织及血管的影响少。但此手术不是在直视下操作,有一定的盲目性,不能直接进行止血,可能由于血肿腔减压或穿刺针损伤血管形成再出血,而再出血是导致病人死亡的重要因素。微创穿刺治疗组术后再出血病人10例,明显多于开颅手术治疗组2例。骨瓣开颅手术的优点是血肿清除较彻底,光源直视下止血,更重要的是根据病情选择去骨瓣减压,大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高。其缺点是开颅手术创伤大,对病人的打击也大,手术对脑组织的牵拉和对血管的损伤严重,同时术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管。故本组病人多死于继发性脑损伤和术后并发症,且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗组。

综上所述,笔者认为对于高血压性脑出血患者,一旦有手术指征及手术的可行性后,应根据血肿量的多少以及部位的不同引起继发性损害不同,采取不同的手术方式。对于血肿量在30～60ml的患者,尤其是靠近内侧部位较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术,可避免因开颅手术经过正常脑组织路径较深而带来的损伤;对于血肿量在60ml以上者则适合采用开颅手术,特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者。另外,对于各种因素导致的早期及延期有手术指征的病例,因脑水肿已经出现并逐渐加重,如需手术可采用传统的大骨瓣开颅血肿清除术;对于病情危重、年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者,采用微创穿刺血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。总之,各种手术方法都有其优缺点,对于手术方法的选择应综合考虑患者的病情、全身状况、手术时机、设备条件等多方面的因素而决定。对于任何部位的出血,无论采取何种手术方式,其出血量越大,则预后越差。

【参考文献】

[1] 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,2004:869-870.

[2] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗―前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.