促进临床医学教学改革的有效举措

1课程设置

临床医学专业课程设置的原则是:①符合学校人才培养的目标定位;地方院校应立足为地方培养理论知识扎实、实践能力突出的应用型医学人才;②符合医学模式的转变与全球及中国医学教育标准的要求;课程设置要与时俱进，要适合生物－心理－社会医学模式的转变。

传统的课程设置是以学科为基础，基础课和临床课关联程度低。应转变为以系统器官模块为基础的课程设置，减少部分基础课程，在临床课中讲授相关基础理论，比如解剖、病理和病生等，增加趣味性和实效性。英语教学是与国际接轨的重要举措，学生的英语水平直接反映培养水平，如何实现双语教学，进而选择性开展英语教学课程是临床教学改革的必由之路。可以考虑选择1－2门课程进行整合，开展双语教学。但众所周知，临床教师工作繁忙，开设新课程需要投入大量人力、物力，为了提高教师积极性，必须在学校层面出台激励措施，比如设立新课程教改示范项目，对开设新课程的教师给予资金资助和奖励，并在职称晋升和评优表现中得到体现。加强人文素质的培养是适应医学新模式的要求，单纯讲授空洞的理论知识效果肯定不佳。

笔者建议开设《前辈的足迹，名医成长之路》以及《光辉的历程，重点学科发展史》等选修课程，通过系列讲座、学校的名医事迹报告及学科数十年艰苦创业的发展历程让医学生充分感受临床医学的特点和艰辛，了解人生成才之路，帮助学生树立艰苦奋斗、终身学习的观念。对哈医大临床医学专业认证的反馈报告中提到学校在课程设置方面存在的不足:①临床医学专业学时数偏多，学生没有足够的自我发展时间和空间;②早期接触临床不够深入，时间较晚，影响学生临床思维和职业道德的养成;③门诊和社区医疗实习机会少，不利于学生对临床知识的理解、技能的掌握和对基层医疗现状的了解。因而，我校在课程整合、减少学时数方面下足功夫外，还要避免哈医大的问题，设法让学生早期接触临床。

笔者认为在医学生入学初期就应该以多样的形式接触临床。比如入学后进行临床工作展示，通过参观门诊、病房和手术室等形成对临床的初步印象。然后在第1－2学年，可以开放临床科室的教学查房和病例讨论会，让学生自行选择参加旁听，逐步培养其临床兴趣。此外还可以开设临床医学导论，邀请临床医学各专业的知名专家进行专题讲座，概述本专业的内容和特点，帮助医学生培养科研和临床兴趣，确定专业方向。针对门诊和社区见实习，学校应该增加门诊安排，完善见实习内容。本科教育标准要求医学生具有从事社区卫生服务的基本能力，社区医院是新形势下临床医学的重要窗口，学校应在广泛遴选的基础上，选定十到二十家社区医院作为实习基地，让医学生充分接触基层医院、了解工作程序、培养一定的社区服务能力。

2教学方法

科学的教学方法是提高学习兴趣、决定教学效果的重要手段。传统的教学方法以教师的讲授、填鸭式的教学为主。我校实验性教学大多以小组开展，但绝大多数理论课程教学仍是大课讲授，学生没有自主学习，也没有教学互动。考试结束后很多学生将讲授的知识抛在脑后，教学效果可想而知。教育标准要求医学院校必须积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。在国外，临床医学专业招生规模很小，哈佛大学医学院每年的招生仅有几十名，课程的讲授大多在临床医院，以小班形式完成，以问题为基础的学习(PBL)教学方法早已经普遍实施。先由学生自主学习，然后教师将问题进行总结，或者以临床病例形式串联讲解。这些正是我们未来的教学模式。但由于目前国内临床医学专业招生规模较大，PBL教学全面实施较为困难，有学者提出了以团队为基础的学习(TBL)教学方法。每个团队的人数可以相对较多，团队集体准备和学习，先在内部进行讨论和交流，再选出代表进行发言和与其他团队讨论，一定程度提高学生自学能力，并体现以学生为主的教学理念。

TBL教学模式的优势表现在如下几个方面:①TBL增加了学生的参与度和考试通过率，提高了学生的交流水平，使其养成课前预习和积极讨论的良好习惯;②TBL尤其适合学习能力差的学生，这些学生在整个教学过程中必须坚持学习;③TBL强调团队学习，团队学习的优势高于个人学习;④TBL以学生为中心，因而允许一位教师同时管理一个教室的多个小组，减少了教学资源的消耗;⑤TBL不仅能够使学生掌握专业理论知识，通过病例讨论还能够培养学生的临床思维能力与临床技能。改革初始阶段也需要选择1－2门课程作为试点，这就需要学校进一步加大激励措施，鼓励教师进行教学方法改革。笔者建议设立TBL教学示范课程教改项目，鼓励大家申报，给予一定资金支持，并给参与教师提供专业培训进修机会。临床医学教育有其特殊性，即强调临床实践。鉴于目前医患关系的紧张和患者的担忧，很多实践操作项目无法在患者身上实现，所以近年来模拟教学蓬勃开展，已经有价格数百万的高级仿生人体模型逼真地模仿患者，大多数常规临床操作也可以在不同的简单模型上进行。我校模拟医院是部级临床技能实训中心，第一临床医学院的学生2013年参加全国第四届高等医学院校临床技能大赛获得一等奖，完善的模拟培训功不可没。参加培训的学生普遍反映模拟操作效果很好，对临床实有裨益。

笔者建议进一步加大模拟医院的投入，定期更新模拟器具，增加模拟操作培训内容，可以利用晚上和周末等业余时间开设不同的临床模拟操作模块选修课程，以便满足不同层次模拟培训的需求。此外，在临床教学中要进一步强化床旁教学，制定完善的教学查房制度、大小讲座制度、典型病例讨论制度、典型手术视频演示、典型临床操作视频演示等。由于临床教师临床工作较忙，为避免有些制度可能流于形式，要特别注意督促其实际落实情况，要求每个教研室提前一年安排好各项临床教学工作，教务处不定期抽查，对执行较好的教研室给予表彰奖励，反之公开批评，并与奖金挂钩。只有奖惩分明，才能调动临床教师热情。互联网时代为教学提供了更加丰富的手段，笔者建议将部分选修课改为网络授课和考核，教学内容以多媒体幻灯形式公开在网上。学生自主选择学习时间，在规定时限内提交考核试卷。

3评价体系

传统的评价方法以学习结束后的考试或考核成绩为主，即仅仅重视结果的评价，也称终结性评价。由此造成很多学生不上课，也可以凭考前突击就可能获得较高分数，不利于客观反映学习效果，也无法调动学生学习积极性。学校应当逐步建立以能力和过程评价为核心的新型评价体系，即形成性评价。课堂形成性评价可以采用以下几种形式:①课堂问答;②小型测验;③表现观察;④课后作业;⑤研究或学习项目;⑥面谈与评价。华中科技大学文历阳教授指出:最适合的形成性评价形式是学习记录和客观结构化临床考试(OSCE)。OSCE考试在我校模拟医院已经进行多年，在临床见习实习教学中也建立了以见习实习手册为基础的形成性评价体系，要求学生完成病历书写、记录学习内容等，对学习过程的评价有了客观依据。笔者建议学校制定临床课程形成性评价考评制度，在各项考核中强化形成性评价形式和内容，在理论教学中可以采用分段式、多形式的考核，比如课程小结、阶段测试和随机提问等，在实践教学中分成理论考核、操作考核和实践体会等。这样就能充分调动学生学习热情，客观反映学习效果，强化能力培养，最终培养理论基础扎实、动手能力较强的医学人才。

4教学管理

为了适应新形势下高等临床医学教育工作的要求，我校第一临床医学院扩充了教学管理机构，将原来的教务处扩展为主管本科教学的教务处、主管研究生工作的研究生处以及主管学生的学生处，并且设立了教学督导委员会等相关机构，充实了一批临床一线高学历的青年教师参与教学管理，与学校的管理机构对应，将各项工作细化，为提高教学管理水平提供了组织保障。目前我们已经完善了各项教学管理制度，希望从制度上保证各项工作有序、高效的开展。

应该看到，我校尚缺乏专门的医学教育研究机构，没有建立与教育专家联系的有效途径，也没有教育专家参与我校医学教育的决策、教育计划的制订和教学方法的改革。笔者建议学校可以成立临床医学教育专家指导委员会，邀请国内外知名的教育专家加盟，定期为我校临床医学专业的发展出谋划策，同时对外建立联系，定期派出人员学习，为我校教学管理培养专业人才。还可以考虑定期举办临床医学专业建设论坛，邀请卫生、教育、行政和社会各界人士参与，为我校临床医学教育工作争取更多的政策支持和资金帮助。

此外，教师是各项工作的基础，人才是搞好工作的核心，医学院校必须有明确的师资政策并能有效执行，保证教学、科研和医疗职能的平衡，认可和支持有价值的各项教学活动，确保人才培养的中心地位。学校必须建立教师直接参与教学计划制订和教育管理决策的机制，使教师理解教学内容和课程计划调整的意义。学校也必须制订教师队伍建设计划，保证教师的培养、考核和交流，为教师提供专业发展机会。加快我校临床医学教育改革势在必行，我们必须创新相关机制，完善奖惩措施，在改革中发展，在竞争中提高。

作者：马志方 刘霞 晋建华 张雪峰 边疆 周旭光 王斌全 单位：山西医科大学第一临床医学院教务处