2和乳酸水平分析'> 体外循环术后认知功能改变的老年患者术中血PaCO2和乳酸水平分析

[摘 要] 目的 通过对体外循环术后出现认知功能改变的老年患者术中血PaCO2和乳酸水平比较，评判其对术后认知功能的影响。方法 选取年龄大于60岁需在全麻体外循环下行心血管手术的患者60例，通过术前及术后24小时MMSE评分来评判其认知功能，按结果将患者分为认知功能障碍组（P组）和无认知功能障碍组（N组），并对两组患者术前（T0），体外循环并行后（T1），心肌阻断60分钟（T2），三个时点的血PaCO2及乳酸情况进行分析。结果 60例患者中，有33例出现了认知功能损害（P组）；27例未出现认知功能障碍（N组）。P组患者T2时间点的血PaCO2要低于N组患者（P

[关键词] PaCO2；体外循环；老年；乳酸

中图分类号：R654.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2013）04_0295_03doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.15

近年来，体外循环心脏手术后死亡率显著下降，但术后神经系统并发症仍高居不下，尤其是术后短期认知功能障碍成为术后主要并发症之一，引起人们高度关注。资料显示，体外循环心脏手术后短期认知障碍发生率33%～83%，其中一部分患者可存留长期或永久认知缺陷[1，2]。体外循环中脑代谢异常与术后认知障碍密切相关，而脑血流量与血PaCO2的变化成正相关。体内乳酸水平的高低是目前评判体外循环术后预后的一个常用指标，乳酸能够反映机体氧供是否充足，从而来判断患者的脑代谢情况。体外循环后出现认知功能障碍是否与术中血PaCO2及乳酸水平有关，目前报道较少。本研究对60例体外循环下老年心脏手术患者进行了观察，将其中发生术后认知功能障碍与未发生的患者术中血PaCO2和乳酸的水平进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集本院2009年至2011年收住的年龄大于60岁需在体外循环下行心血管手术的患者60例，其中男38例，女22例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，手术种类包括冠状动脉搭桥术、瓣膜置换术及大血管手术等，全部病例排除活动性肝病、中风后遗症，神经和精神系统疾病或服用相应药物的患者，排除有沟通能力障碍，不愿意或不能完成神经精神功能测试的患者，及体外循环时间少于60分钟者。

1.2 麻醉方法：患者入室后监测血压、心率及脉搏氧饱和度等，开放外周及中心静脉，麻醉诱导前局麻下行桡动脉穿刺监测动脉血压及平均动脉压。诱导剂量为咪唑安定0.02～0.04mg/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg，芬太尼5～10ug/kg，维库溴铵0.2～0.3mg/kg静脉注射诱导气管插管，芬太尼，维库溴铵间断使用维持麻醉，辅以七氟醚吸入。

1.3 体外循环方法：患者手术中均使用进口膜式氧合器，JOSTRAL体外循环机、一次性成人CPB血管路和进口微栓过滤器，常规肝素化（400U/Kg），预充成分为复方乳酸钠注射液1000～1500ml，羟乙基淀粉（商品名：万汶）1000ml，20%人血白蛋白、25%硫酸镁（0.6ml/kg），5%碳酸氢钠，10%葡萄糖酸钙和10%氯化钾等以维持术中正常血气和电解质平衡。患者采取股动脉-右房插管或者采用升主动脉-右房或上下腔静脉插管。转流中维持红细胞压积（hct）在25%～30%，灌注流量2.4～2.8L/m2·min，平均动脉压（MAP）60～90mmHg，混合静脉氧饱和度在0.7以上。心肌保护方法为4∶1冷含血停跳液，15～20ml/kg主动脉根部灌注或左、右冠状动脉口直接灌注，每30分钟复灌一次，剂量减半。必要时结合经冠状动脉窦持续逆行灌注心肌保护液（灌注压力40mmHg）和经移植血管桥灌注。开放升主动脉后，即刻给予利多卡因100mg。术前肾功能异常患者，术中积极利尿，必要时采用血滤器进行超滤。术前合并糖尿病患者，术中常规监测血糖，并控制在12mmol/L以下。

1.4 数据收集及分析：收集所有患者术前（T0），体外循环并行后（T1），心肌阻断60分钟（T2），三个时点的血PaCO2及乳酸水平情况。MMSE是评价患者认知功能的常用方法，包括记忆力、语言、回忆及空间定向力等方面，其敏感度为87%，特异度为82%，故假阳性和假阴性率均较低，且简便易行[3]。MMES最高分为30分，23分或低于23分为判断认知功能受损害的指标，下降2分以上为认知功能下降的指标。分别于术前（Ta），病人醒后24h（Tb）对病人进行测试。按术后是否出现认知功能损害，将出现认知功能损害的患者分为P组，未出现认知功能损害的患者分为N组，并将两组患者的血PaCO2、乳酸水平进行比较分析。

1.5 统计学处理：使用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x-±s）表达，组间比较用t检验，各时点检测值间的比较用方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P

2 结果60例患者中，有27例出现了认知功能损害（MMSE小于23分，或者下降大于2分以上），我们将其归为（P组），其中男17例，女10例，年龄64～76（66.7±8.4）岁，体外循环时间（78.4±16.8）分；33例未出现认知功能障碍的患者称其为（N组），其中男21例，女12例，年龄60～72（63.4±9.2）岁，体外循环时间（71.7±22.0）分。两组患者性别、年龄等差异无统计学意义。

3 讨论术后认知功能障碍（POCD）属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆及遗忘等临床类型，最重要的是其诊断需经神经心理学测试。POCD表现为患者在麻醉、手术后出现记忆力与集中力等智力功能的损害，在老年患者中易被误诊为痴呆恶化，它可能是某些严重基础疾病（如急性心肌梗死、肺梗死、肺炎及感染等）的最初或唯一表现，而心脏手术由于往往要经历体外循环，其发生率较高，但测试方法及患者年龄和种族的不同，发生率差异较大[4，3]。本研究60例患者中有27例出现了不同程度的认知功能损害，发生率为45%，因为本研究所选的患者为老年患者，故其发生率较高，这与国内外文献报道相符。

本研究显示，尽管两组患者的血PaCO2水平均在正常范围，但未发生术后认知功能损害的患者与发生术后认知功能损害的患者比较，其心肌阻断后60分钟的血PaCO2要高，其结果有统计学意义。脑动脉和小动脉的管径对血管周围的pH改变非常敏感，酸中毒导致血管扩张，碱中毒则使血管收缩。pH每变化0.1，小动脉的直径可改变7%左右。虽然氢离子和碳酸根离子不能通过血脑屏障，但是二氧化碳可以通过小动脉弥散，改变脑细胞内环境的pH值，故PaCO2在生理范围内，脑血流对PaCO2的变化非常敏感[5]。PaCO2每增加1mmHg，脑血流增加约2ml/100g/min。PaCO2低于25mmHg或高于100mmHg，上述变化关系降低。动物实验表明急性肺泡过度换气使PaCO2降到20mmHg以下，可以使脑血流减少到缺血状态。在患者PaCO2低于20mmHg以下时，引发脑电图（EEG）异常改变和感觉异常；这些异常可以被高碳酸性氧合所纠正，这进一步证明过度脑血管收缩易致脑组织缺氧[7]。因此，我们认为，在体外循环时维持适当的相对较高的血PaCO2，能增加患者的脑血流量，从而改善患者大脑的氧供，进一步降低患者术后认知功能障碍的发生。

目前大量的研究已经证实，体外循环术中术后机体都有一定程度的缺氧，乳酸是细胞无氧代谢的特异产物，机体在氧耗异常增多或氧供不足及细胞利用氧发生障碍时乳酸增多，发生乳酸酸中毒[8，9]。乳酸水平对于术后循环及预后的影响已有较多的研究。本研究显示，术后认知功能损害的患者与未出现认知功能损害的患者比较，其在不同时点间的乳酸水平差异无统计学意义。出现这种情况的原因可能与乳酸常用来反映全身氧耗的情况，而对于微环境的氧耗的评估不是非常的敏感有关。

综上所述，体外循环中患者血PaCO2的水平对术后认知功能有一定的影响，维持较高水平的PaCO2对于减少认知功能的损害或许有益，但本研究的不足之处在于样本量过少，以及PaCO2对术后认知功能的影响有待进一步的定量分析。

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（收稿日期：2012_12_26）