外伤性迟发性颅内血肿临床分析

[摘要] 目的:探讨外伤性迟发性颅内血肿(DTIH)的机制、早期诊断和治疗。方法:对36例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:良好18例,中残9例,重残5例,死亡4例,死亡率为13.3%。结论:多数DTIH在脑挫裂伤和填塞效应消失的基础上形成,确诊主要是靠头颅CT复查,首选治疗方法是及时手术,对额颞叶挫伤患者保守治疗要慎重。

[关键词] 颅脑损伤;迟发性颅内血肿;诊断;治疗

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-163-02

外伤性迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma,DTIH)是指头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后再次检查开始出现颅内血肿者;或于清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者。我院2002年7月～2008年6月收治DTIH患者 36例,报道如下:

1 临床资料

1.1一般资料

本组男23例,女13例;年龄16～53岁,平均40.6岁。致伤原因:交通事故25例,高处坠落伤7例,钝器击伤4例。受伤至入院时间:2 h内7例,3～10 h 19例,11～24 h 10例。

1.2临床表现

头痛头昏7例,恶心呕吐9例,失语5例,偏瘫15例。合并胸部损伤4例, 四肢损伤4例,失血性休克2例。伤后首次CT扫描:颅骨骨折12例,脑挫裂伤18例,单纯蛛网膜下腔出血6例,均未见颅内血肿。治疗过程中出现意识障碍进行性加深12例,头痛加重10例,出现失语、肢体瘫痪8例,无明显临床变化6例;血压升高23例。发现颅内血肿时GCS 13～15分8例,GCS 9～12分12例,GCS 6～8分11例,GCS 3～5分5例。

1.3血肿发现时间、类型及量

复查头颅CT发现DTIH距受伤时间6 h以内者5例,6～12 h者9例,12～24 h者12例,24～72 h者8例,第1次开颅术后12～24 h复查头颅CT发现DTIH 2例。硬膜外血肿12例,硬膜下血肿9例,脑内血肿15例,血肿量>30 ml 32例,≤30 ml 4例,平均42.6 ml。一侧脑室受压、中线移位>10 mm 28例,≤10 mm 8例。

1.4治疗方法

治疗分手术组和非手术组。32例血肿较大(血肿量大于30 ml)、中线结构移位明显者,行血肿清除及去骨瓣减压术(骨窗面积5 cm×7 cm～10 cm×12 cm不等)。4例血肿量较小(≤30 ml)、中线结构移位不明显者,行非手术治疗。

2结果

按GCS评定患者治疗结果:良好18例,中残9例,重残5例,死亡4例,死亡率为13.3%。

3 讨论

临床统计表明DTIH的发生率占全部颅脑损伤4%～15%,有的报告高达30%,一般都发生在1周内[1];死亡率3.4%～71.0%,其中以迟发性脑内血肿(DTICH)最为常见[2]。

3.1 发病机制

迄今,DTIH的发病机制尚不明确,主要有以下几个方面:①脑挫裂伤:这是发生DTICH的重要基础[2]。多数迟发性脑内及硬膜下血肿在此基础上形成,发病率可达47.6%[3]。早期文献报道48%～80%的DTIH发生于脑挫裂伤处[4]。本组脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血共24例,占66.6%,与文献报道相符。对冲性的额颞部脑挫伤或蛛网膜下腔出血,更容易引起DTICH及硬膜下血肿。迟发性硬膜下血肿多为对冲部位脑皮质血管出血所致。②填塞效应[5]:由于伤后脑水肿、血肿等因素引起颅内压增高,形成填塞效应而对出血源产生压迫作用,但继后若采用过度换气、强力脱水、脑脊液漏、清除颅内血肿及手术减压等措施,或因全身低血压的影响使颅内压迅速降低,突然失去填塞效应,从而诱发外伤性迟发性硬膜外血肿(DEDH),多为着力点处颅骨骨折所致板障静脉出血和(或)硬膜静脉静脉窦损伤出血所致。本组有12例DEDH,均发生于颅骨骨折处。③创伤性颅内动脉瘤[6]:颅脑创伤时,脑动脉壁部分受损变薄、变弱,以后膨出成为动脉瘤,或脑动脉全层破裂,周围形成血肿,血肿外层机化形成假性动脉瘤。当血压和颅内压急剧改变时即会发生DTIH。④原有基础疾病:如凝血功能障碍、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍等。⑤受损伤的脑组织启动凝血和纤溶系统,引起局部消耗性凝血障碍,亦是造成DTIH的原因之一[7]。

3.2诊断

DTIH多发生于颅脑损伤后3 d内,以24 h为发病高峰。本组24 h内发病26例,占72.2%,所有病例均在3 d内发病。DTIH确诊主要靠头颅CT复查。早期诊断是降低其死亡率、致残率的关键。因此,对颅脑损伤的早期患者,要密切注意神经系统体征及生命体征的细微变化,出现下列情况时应及时复查CT,以尽早发现DTIH:①首次CT检查发现DTIH的高危因素[8]:脑挫裂伤伴点片状出血;蛛网膜下腔出血尤其侧裂及脑沟的积血;颅骨骨折,尤其骨折缝较宽、骨折线跨过静脉窦或脑膜中动脉处;患者受伤机制为减速伤,年龄在50岁以上。以上情况应在伤后6、24、72 h内常规行头部CT动态检查。本组均有上述高危因素。②伤后进行性意识障碍,出现新的局限性神经定位体征或原有体征加重,如肢体瘫痪、癫痫发作、烦躁不安等。本组有30例病情加重。③开颅术后骨窗压力仍然很高,或意识一度好转而后突然加重且颅内压增高的患者[8]。④颅脑多发复合伤,有内出血、低血压、曾大量输血及液体,血压稳定后意识未见明显好转。⑤伤后经积极有效治疗,病情无改变或进一步恶化,特别有过度换气、脑脊液漏或脑室外引流、强力脱水者。⑥ICP进行性升高时,排除呼吸道梗阻、躁动、不当等因素。此外,首次CT检查阴性的患者亦要警惕DTIH的发生;对于术后意识明显好转者,可延期行CT复查,但离院前一定要复查CT[9]。

3.3治疗

及时手术是DTIH的首选治疗方法之一。原则上早期手术清除颅内血肿,解除颅高压,防止脑受压、避免脑疝形成,预后良好。对于幕上血肿大于30 ml或幕下血肿大于10 ml、中线移位大于1 cm、占位效应明显者,一经确诊,应积极手术清除血肿。本组32例行手术治疗,其中2例出现急性脑膨出、1例出现术后DTIH而死亡。对术中或术后又出现不明原因的颅内压增高、脑膨出者,应首先考虑其他部位发生迟发性血肿的可能性[6],可先于可能发生迟发性血肿的部位进行钻孔探查,必要时于手术中行CT检查,而后再做处理[7],不应简单地认为是急性脑肿胀。不论哪种手术方式,术后都要在24 h内行CT复查,以观察血肿量及脑复位的程度,防止遗漏术后DTIH。

对于DTIH的血肿量小于30 ml、中线无明显移位,无明显颅内压增高的症状、意识清醒或嗜睡者,可选择保守治疗,严密观察病情变化及动态CT追踪。一旦病情恶化,血肿扩大,应及时开颅清除血肿。额叶及颞叶脑挫伤患者早期一般症状轻微,一旦形成血肿并伴发脑水肿 ,可使颅内压急剧升高,迅速发展成脑疝,往往会失去最佳抢救时机。本组有1例双侧额叶脑挫伤的患者在保守治疗过程中迅速出现脑疝而失去了抢救机会。因此,对额颞叶挫伤患者保守治疗要慎重[8],并积极动态CT观察。

外伤性迟发性颅内血肿的死亡原因多因发现晚,继发脑干损伤所致。只有做到早期诊断、及时治疗,才能降低死亡率,提高患者的生存质量。

[参考文献]

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[3]马龙义,于景惠,王志义.外伤性迟发性脑内血肿的危险因素探讨[J].中国实用外科杂志,2000,20(8): 486.

[4]林茂安,张子俊,王忠诚.迟发性外伤性脑内血肿[J].中华神经外科杂志,1990,6(1):53-54.

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[8]陈桂增,宋志惠.外伤性迟发性颅内血肿救治体会[J].中华神经医学杂志,2006,5(4):407-408.

[9]程得钧.提高外伤性迟发性颅内血肿的诊断与治疗水平[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6):575-576.

(收稿日期:2009-05-05)