婴幼儿心脏手术的体外循环管理体会

婴幼儿由于体质量小，血容量少，血压偏低，体表面积相对大，组织脏器发育不全，体温自主调节差，全身代谢率较高等生理特点，因此对心脏手术提出了更高要求，尤其是CPB。河南省人民医院自2005年1月至2006年12月共开展婴幼儿CPB手术124例，取得满意手术效果，现将CPB体会介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全组共124例，年龄在0．4～3岁，平均1．45岁，体质量3．5～14 kg，平均7．96 kg。其中ASD30例，ASD伴其他合并畸形16例，ASD，伴肺动脉狭窄4例，VSD28例，VSD合并其他畸形22例，TOF12例，二尖瓣成形4例，其他复杂畸形8例。

1．2 预充方法 预充液以胶体为主包括白蛋白，血定安或贺斯、血浆、压积红细胞辅以5%NaHCO3,20%甘露醇、钙剂、地塞米松或甲基强的松龙、速尿抗生素、抑肽酶等。一般控制HCT20%～25‰＜10 kg婴幼儿采用全胶体预充。

1．3 温度：患者入手术室后，要做好保暖工作。根据病种手术操作的时间长短决定。CPB过程中患者体温可利用体表及血液同时升降温。若是深低温停循环（DHCA）时，则在降温及停循环时头置冰帽。

1．4 管理 根据病情特点选择适宜的灌注方法，本组患者中常温、浅低温高流量灌注100例，中低温灌注2例，DHCA2例，在整个CPB过程中密切注视灌注压力，心电图、血气分析、电解质、温度、ACT，混合静脉氧饱和度，加强心肌保护。

2 结果

全组患者均顺利脱离CPB，无与CPB相关并发症，死亡2例。死亡原因是严重低心排出量呼吸循环衰竭。

3 讨论

婴幼儿解剖、生理与成人之间存在明显的不同，在体外循环转流过程中，体外循环的管理和新技术应用对于提高婴幼儿复杂心脏病矫治手术成功率，减少并发症起重要作用。

3．1 胶体液的预充及膜肺的应用 由于婴幼儿体质量小，血容量也少，各器官功能发育不全，易受外界非生理因素的影响而引起并发症。因此，相对成人而言，婴幼儿对预充液的质和量要求都比较严格。

3．1．1 应尽量减少预充液的量 因婴幼儿血液较少对血液的稀释耐受性较差，如果预充量较大，则使血细胞过度稀释，不能满足机体的需要。同时也可使组织器官水肿而影响其功能[1]，特别是肺水肿更应注意。

3．1．2 本组病例十分重视胶体液的预充，预充液适当加入20%白蛋白50～100 ml，血浆和同型压积红细胞以提高胶体渗透压和血细胞压积，使HCT维持在0．25～0．30,COP通常在16～18 mm Hg左右。

3．1．3 本组患儿均使用膜肺和小儿管道及抑肽酶 膜肺可以更好的保护血细胞免受破坏和减少预充量，保证氧合效果，保护肺脏，减少或避免术后灌注肺的发生及对肺的损伤。同时小儿管道也可以减少预充量。抑肽酶的使用可减少炎性反应介质的产生和保护血细胞的稳定型，也保证了外周组织的均匀灌注，降低了器官损伤和并发症。

3．2 转流中血流动力学的维持 有学者认为：婴幼儿灌注的流量比灌注的压力更具有实际意义[2]。由于婴幼儿代谢旺盛，对流量的要求较高，一般为120～200 ml/（kg•min）[3]。根据CPB方法的不同和温度的不同采用不同的流量，维持器官良好的灌注，从而保护其功能。对本组病例，除DHCA外，MAP尽量保持在40～60 mm Hg，血流动力学的稳定对心脏的复苏有积极影响。

3．3 婴幼儿的心肌保护 良好的心肌保护是手术成功的重要保证。未成熟心肌的解剖、生理特性决定心肌保护有别于成熟心肌。本组病例主要采用Thomas停跳液一次性顺利灌注，可避免多次过高灌注压力对血管内皮细胞的损伤，造成心肌水肿，对特殊的手术30 min重复一次，剂量为首次总量（15～20 ml/kg）的半量。对于手术时间较长的采用1∶4含血心肌保护液，同时心表敷冰屑，尽量缩短主动脉阻断时间。术毕心腔内彻底排气以防气栓形成。主动脉开放后，给予左心引流，适当降低灌注压，使心脏处于空虚状态下搏动有利于偿还氧债。同时，本组转流开始前预充液先预升至36℃。转流开始后缓慢降温，降温时血温不宜下降过快，否则心肌会因突然冷却而过早出现心跳无力，甚至引起室颤和挛缩，加重心肌的缺血损伤。

3．4 零平衡超滤加改良超滤法的应用 零平衡超滤加改良超滤对于左心功能差、组织水肿明显、主动脉阻断时间长及转流时间长者更为有利[4]。本组病例中有76例患儿应用了零平衡超滤加改良超滤，在迅速浓缩血液的同时，可滤出体内炎性介质；同时滤出体内多余的水份，减轻术后组织水肿取得满意效果。我院采用的零平衡超滤加改良超滤法就是在转流开始主动脉阻断后即开始零平衡超滤，在滤出携带炎性介质液体的同时加入相应的林格氏液，在不断减少炎性介质总量的同时，以不断对剩余的炎性介质进行稀释，使转流结束时炎性介质的浓度降到最低点。转流结束停机后即行改良起滤，在滤出一定量的炎性介质的同时迅速浓缩血液，浓缩的幅度接近40%～50%，节约了术后输血量，零平衡超滤加改良超滤法较单纯平衡超滤法和单纯改良超滤法相比能更有效地利用超滤手段，更好的发挥超滤祛除炎性介质，改善肺功能，提高HCT，提高胶体渗透压，改善血流动力学等作用。其临床意义值得在婴幼儿心脏手术中推广使用。

婴幼儿CPB中，应尽量做到五大平衡，进出平衡，氧及二氧化碳平衡、电解质、酸碱及升降温平衡，使CPB期间更接近生理状态。总之本组病例采取了低预充、多胶体，浅低温，高流量，早利尿多超滤等各种有效的措施，保证了体外循环的顺利进行。

参考文献

［1］ 乔建民,高立兵,王委三,等.10 kg以下婴幼儿心脏手术中体外循环的管理.天津医药, 2008, 36 ( 4 ):303-304.

［2］ 孙国成,易定华,朱海龙,等.提高婴幼儿心脏手术综合疗效的临床实践.西北国防医学杂志,2008, 29(1): 13-15.

［3］ 陈阳,孙江泰,马瑞,等.婴幼儿心脏手术后循环管理.吉林医学,2007, 28( 3):403-404.

［4］ 黄爱兰,毛志福,林辉.改良超滤对婴幼儿心脏手术血流动力学及肺通气的影响.广西医学, 2006, 28( 8):1167-1169.