肾上腺嗜铬细胞瘤患者手术的麻醉研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.053

嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，来源于肾上腺髓质、椎旁交感神经链、副神经节、化学感受器，颈动脉体，膀胱嗜铬组织等。约80%生于肾上腺髓质，由于肿瘤细胞分泌大量血管活性药物肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起高血压，心律失常及代谢紊乱等一系列症状。

嗜铬细胞瘤手术患者的麻醉危险性大、死亡率高，在我国基层医疗单位成功实施手术麻醉较为少见。2006～2010年在全麻+硬膜外阻滞麻醉下为10例肾上腺嗜铬细胞瘤患者成功实施麻醉，顺利切除了肿瘤，10例患者均痊愈出院。从中积累了一定的经验。只要术前对病情有正确的估计，作好充分准备，麻醉选择得当，术中严密监测，及时调控血压，就能明显降低麻醉意外及患者的死亡率。

资料与方法

一般资料：10例患者中男7例，女3例；年龄32～49岁；体重57～72kg；病程3个月～2年。均以阵发性或持续性高血压发病，经内科正规治疗，普通降压药物无效，后经B超、MRI、CT诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。肿瘤2cm×3cm～7cm×8cm，位于左侧肾上腺8例，右侧肾上腺2例，血压最高280mmHg/160mmHg。10例患者变动，压迫腹部，大小便均可诱发血压剧升，伴高血压三联征3例，伴血糖升高2例，伴心肌广泛缺血3例，伴性低血压1例，伴心肌病1例，术前HCT均＞45%。10例患者均经酚妥拉明抑制实验确诊。

术前准备：①术前应用α和β肾上腺素能阻滞药物：酚妥拉明5～10mg，静脉滴注，次日或隔日1次；酚苄明10mg，口服，3次/日，用药期间严密观察血压变化。对于心动过速或心律失常患者可给予心得安5～10mg，3次/日，亦可用拉贝洛尔治疗，使血压控制在120～130mmHg/60～80mmHg之间；②扩充血容量：术前可输入血液及血浆代用品(羟乙基淀粉注射液)，每日或隔日500～1000ml，适量补充体液。术前使患者体重增加2～4kg，红细胞压积平均下降6%～12%。

麻醉方法：麻醉前用药安定10mg，东莨菪碱0.3mg，术前30分钟肌肉注射。麻醉选择采用硬膜外阻滞麻醉+全身麻醉。首先施行硬膜外麻醉，采取左侧卧位，穿刺间隙为T9～T10常规穿刺置管，成功后平卧位，给2%利多卡因3ml，5分钟后无全脊麻征象，麻醉平面出现后，追加0.75%左布比卡因6～10ml，待平面至T3～L1血压稍下降20%基础压时，开始全麻诱导。应用硬膜外阻滞麻醉具有止痛完善，肌松良好，减少全麻药的用量，有利于控制性降压和术后镇痛，抑制术后伤口疼痛所引起的应激反应，使患者能早期活动，促进肠蠕动，早期进食，早期康复。诱导用药，咪唑安定针0.1mg/kg，维库溴铵针0.1mg/kg，舒芬太尼针0.5～1μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，罗库溴铵注射液0.6～0.9mg/kg依次静推。气管插管时应避免患者呛咳，插管成功后用OhmedaS/5麻醉机控制呼吸VT 8～10ml/kg，R 16次/分。

麻醉维持：应用丙泊酚注射液和0.4%瑞芬太尼注射液静脉维持。麻醉成功后，行右颈内静脉置管，置入双腔管，一路输血补液，一路监测CVP，另行桡动脉置管监测MAP，术中根据手术需要调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，同时硬膜外追加局麻药，静脉追加维库溴铵。

麻醉监测及管理：常规监测BP、HR、R、ECG、CVP、MAP及尿量，术中因手术探查、改变、分离肿瘤、挤压肿瘤时易导致血压急剧升高甚至出现高血压危象。应用乌拉地尔注射液和硝普钠针联合降压，单次用乌拉地尔注射液25～50mg静推，5分钟后效果不理想的可重复应用至血压下降到满意水平时，用输液泵泵入硝普钠针0.5μg/(kg•分)，维持血压于合适水平，若效果不佳可逐渐递增0.5μg/(kg•分)。根据血压情况调节硝普钠针的用量及速度。在结扎肿瘤静脉及切除肿瘤前应停用一切扩血管药物，在CVP监测下突击补充血容量，对于血压急剧下降且心功能不好的患者，可应用多巴胺0.5μg/(kg•分)，若出现低血压及顽固性休克，可用输液泵泵入去甲肾上腺素针0.05μg/(kg•分)，逐渐增加用量每次以0.05μg/(kg•分)递增。若血压回升不明显还可加入氢化可地松100～300mg，静脉滴入。可同时应用正性肌力药物多巴酚丁胺5μg/(kg•分)泵入。

术后管理

术后仍需继续密切观察病情变化，监测中心静脉压和桡动脉压，使CVP＜56mmHg，MAP＞90mmHg。若术后血压正常，酌情输血补液，若血压低及休克，应在CVP监测下，在扩充血容量的同时应用去甲肾上腺素，多巴酚丁胺针维持血压，待血压恢复正常水平时，逐渐减量至停药。

讨 论

本研究采用硬膜外阻滞麻醉+全身麻醉的方法，对10例嗜铬细胞瘤患者手术的麻醉进行观察总结，发现采用复合麻醉克服了以往单一麻醉方法的不足。硬膜外麻醉具有抑制插管反应、阻滞交感神经、扩张血管等作用，有助于术中控制性降压，并且减少全麻药的用量，使患者早苏醒、早拔管，还可用于术后镇痛。而全身麻醉可控制呼吸有利于机体氧合，充分供氧，再加上肌松剂的应用，使麻醉更加平稳，为手术创造良好的条件，避免硬外阻滞不全所至血流动力学波动，减轻患者的不良反应，因而麻醉效果满意。