凶险型前置胎盘产后大出血的护理分析

摘要：随着国家新的生育政策出台，我国孕妇出现凶险型前置胎盘的几率将明显增加，为保障产妇身体健康，避免或尽可能减小因凶险型前置胎盘导致产后大出血等严重并发症，总结10例凶险型前置胎盘产后大出血的护理体会。

关键词：凶险型前置胎盘；产后大出血；护理

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa ，PPP） 指既往有剖宫产史、此次妊娠胎盘附着于子宫瘢痕处，于1993年由Chattopadbyay等首次提出[1]。其发生率随剖宫产次数的增加而增加，其凶险性主要表现为胎盘高植入率和产后大出血[2]，可并发失血性休克、弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC） 、感染等严重并发症[3]。充分准备、严密观察、贴心的心理护理、大出血时快速与有效的抢救是护理此类患者的工作重点，现将10例凶险型前置胎盘产后大出血的护理体会报道如下。

1 临床资料

10例凶险型前置胎盘产妇前次均为剖宫产分娩，此次妊娠为前置胎盘，平均年龄30.5岁，平均孕周34.5 w，平均期待治疗时间为7.5 d；均为单胎，中央型前置胎盘4例，1例边缘性前置胎盘，2例胎盘植入；3例产前存在不同程度的阴道流血，但未出现大出血；6例为术中大出血（其中2例导致失血性休克），4例术后发生出血（其中3例为术中、术后均出现出血），出血量800～3000 ml；1例术后发生切口感染；2例行动脉栓塞止血，1例行子宫切除；10例均未发生DIC。

2 护理体会

2.1抢救配合与护理 凶险型前置胎盘具有高胎盘植入率，造成胎盘剥离面不全、血窦开放而引起产后大出血[2]，其来势凶猛，如未得到及时、得当的处理，很短时间就可导致产妇失血性休克、循环衰竭而死亡。

2.1.1抢救配合 凶险型前置胎盘最易发生致命性大出血的时间是术中与术后24 h内（期待疗法期间也应警惕大出血的可能），护理时必须做好充分的人员、设备、药物等抢救准备工作，全部抢救用物应处于完好、备用状态，术前配血、建立静脉三通道备用，其中最好有1条深静脉，以便抢救时能够监护中心静脉压。

该类患者术中大出血容易发现并可立即进行处理，容易出问题的往往是术后观察期。因此，术后应通过严密观察生命体征、子宫收缩与阴道出血，以早期发现大出血，识别失血性休克的表现如面色苍白、打哈欠、出冷汗、血压下降、脉搏细弱等。一旦大出血，立即将产妇平卧或中凹卧位，保证重要器官血液供应，给予吸氧，注意保暖。遵医嘱准确使用垂体后叶素、缩宫素、欣母沛等药物止血、促宫缩治疗，减少和控制出血。遵医嘱快速输血、输液，迅速补充血容量，必要时遵医嘱给予多巴胺等药物升压，维持有效组织灌注。为防止大量低温血液、液体输入加重患者休克症状，冬天最好使用输血加温器；为避免大量输血导致低血钙的发生，输血期间遵医嘱给予葡萄糖酸钙。抢救中加强心理护理，防止情绪不佳影响子宫收缩而加重出血。抢救成功后必须及时补充抢救记录，防止重要抢救措施的遗漏而引发不必要的医疗纠纷。在抢救的同时视患者病情做好栓塞止血或可能切除子宫的准备工作。

2.1.2抢救后护理 在抢救结束后，护理人员应加强病情观察和护理，以判断抢救效果、预防再次出血和预防并发症。抢救后实施专人护理，继续为产妇吸氧，保持呼吸道通畅，持续心电监护，监测生命体征、中心静脉压。严密观察产妇意识状态、观察子宫收缩与阴道出血，准确收集出血量，每10～15 min按摩子宫促进收缩，同时挤出宫腔积血。输血者注意观察输血不良反应。同时加强基础护理，预防并发症，做好抢救护理记录。

2.1.3栓塞术后护理 近年开展的动脉栓塞止血不仅可以保全产妇的子宫，止血效果也较为满意，但缺陷是术后易发生出血、血肿、血栓形成和盆腔脏器缺血性坏死等并发症[3]。因此，栓塞术后的护理也非常关键。术后需持续心电监护至生命体征平稳，准确记录24 h出入量。嘱咐患者绝对卧床平卧24 h，术侧肢体伸直制动12 h；穿刺部位以沙袋加压6 h，防止出血、血肿及血栓形成。注意观察a妇意识状态；观察会及臀部周围皮肤情况，有无疼痛，及早发现盆腔脏器缺血性病变与坏死；观察穿刺点有无渗血、术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉、运动功能，每小时触摸并记录足背动脉搏动情况，并与对侧肢体相比较 ，若出现"5P"征即下 肢 麻 木（parasthsia）、疼痛（pain）、无脉（pulseless）苍白（palor）、运动障碍 （paralysis），提示动脉血栓形成[3]，应及时通知医生进行处理。鼓励产妇适当饮水，以促进毒素和造影剂的排出。由于栓塞剂10 d左右被组织血管吸收，栓塞血管可以再通[3]，护理中、出院后仍然需要警惕再次出血的可能。

2.1.4子宫切除的护理 PPP产妇在经过止血、促宫缩、子宫动脉结扎、宫腔碘仿纱条填塞等多项抢救措施后若仍出血不止，医生为挽救产妇生命需要术中或术后再次急诊行子宫切除术。在配合医生手术或急诊术前准备时应告知产妇，子宫切除后虽不能再生育，但并不会失去女性特征，不会使更年期提前，也不会影响今后的夫妻生活，以减轻产妇顾虑。术后除执行产科术后护理常规外，尤应注意关注产妇心理变化，加强家庭成员的社会支持，警惕产后抑郁的发生[5]。

2.2 DIC的预防与观察 产后大量出血可激活机体凝血系统，大量促凝物质释放入血，使血液短期内呈高凝状态，微循环中形成广泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，进一步激活纤溶系统致机体广泛凝血、出血、循环衰竭、脏器功能衰竭等临床表现，病情凶险，发生后孕产妇死亡率极高[4]。护理时配合医生积极抗休克、遵医嘱输入新鲜血液，纠正凝血功能障碍和保护脏器功能[5]，可以有效预防DIC的发生。在护理此类产妇时必须要有预见性，即使大出血暂时控制也不能掉以轻心，必须加强病情观察以早期发现DIC，及时向医生汇报并配合抢救。重点观察患者皮下、粘膜或注射部位有无出血、腹部切口敷料有无渗血及渗血量；阴道流血量与性状，流出血液有无不凝现象；尿量与尿色，有无尿少、无尿等急性肾功能衰竭和因溶血导致的血尿现象；有无呼吸困难等肺栓塞症状；有无咯血、呕血的表现；还应注意观察产妇意识，警惕脑出血的发生；密切监测DIC血液指标（纤维蛋白原、3P实验、凝血酶原时间等）。另外，DIC早期血液呈高凝状态，产妇术后6 h内因腹部砂带压迫切口致翻身不便，下肢活动有限，故护理时应协助产妇按摩、活动双下肢，以防下肢静脉血栓的形成。

2.3感染的预防与观察 凶险型前置胎盘大出血时，产妇多数合并贫血，抵抗力极低；其胎盘剥离面靠近宫颈内口细菌易上行；术后留置尿管、宫腔引流管等多种管道；紧急情况下术后可能再次急诊手术行子宫切除术。在上述多种因素影响下，产妇极易发生感染。因此，在抗休克、防DIC的同时，需制定完善、有效的感染预防措施。如遵医嘱规范使用抗生素预防感染，以保证药物有效血药浓度；勤换会阴垫，保持外阴清洁，以碘伏棉球会阴消毒至少2次/d；尿管留置期间，每日更换尿液引流袋，及时倾倒尿液，防止尿道逆行感染；保持口腔与皮肤清洁，定时翻身，预防口腔与皮肤感染；加强营养，纠正贫血；限制探视；严格执行无菌操作。在执行预防措施的同时加强病情观察：遵医嘱定期复查血常规，了解白细胞计数；监测体温变化；观察恶露量、颜色、性状及有无臭味；观察产妇腹部切口有无红、肿、热、痛等现象，早期发现感染征象，为医生判断病情提供可靠依据。

3 讨论

自国家实行单独二孩政策以来，越来越多的育龄女性有了生育二胎的愿望。随着剖宫产、人工流产次数的增加，子宫内膜损伤加重，凶险型前置胎盘发生风险相应增加，其产后出血率高、胎盘植入率高、子宫切除率高[6]，严重影响母婴的生命安全和产妇的器官完整。对于凶险型前置胎盘孕产妇，护理过程中充分准备、严密观察、快速有效的配合抢救、精心护理固然重要，但最关键的措施却在于预防。因此，产科医生需严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；产科护士、助产士包括助产专业的学生，应积极拓展孕产期健康教育的职能，通过社区专题活动，帮助育龄妇女树立健康的生育理念，避免多次流产，提倡自然分娩，让分娩回归自然。

参考文献：

[1]路思思，邹丽.凶险性前置胎盘致a后大出血的防范[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：256-259.

[2]李雅岑，叶彩眉，梁b.59例凶险型前置胎盘并发症的观察与护理[J].中华护理杂志，2011，46（5）：455-456.

[3]朱乃芬.6例植入性凶险型前置胎盘产妇行股动脉预置管栓塞术的护理[J].中华护理杂志，2012，47（9）：796-798.

[4]钟江如，纪艳洁，卢爱荣. 产科弥漫性血管内凝血30例临床分析[J].内蒙古医学杂志，2011，43（5）：543-544.

[5]刘真真，廖碧珍. 1例产后出血合并弥漫性血管内凝血患者的护理[J].护理研究，2014，28（2）：636-637.

[6]范翠芳，孙艳梅，董兰等.前置胎盘伴疤痕子宫的母婴结局-附253例临床分析[J].重庆医学，2015，44（7）：946-948.