凶险型前置胎盘25例临床分析

【摘要】 目的 探讨凶险型前置胎盘的临床特点、处理及预后， 提高对凶险型前置胎盘的认识， 制定更好的预防及处理措施。方法 回顾性分析25例凶险型前置胎盘（研究组）与同期收治的62例非凶险型前置胎盘（对照组）病例的临床资料， 总结其临床特点及对母婴造成的危害与应对措施。结果 研究组在年龄、孕次、胎盘植入率、术中出血量、总输血量及子宫切除率等方面与对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论 凶险型前置胎盘发生与年龄及孕次均存在相关性， 给母婴带来严重并发症， 做好计划生育， 降低剖宫产率， 加强孕期监测， 及时终止剖宫产瘢痕部位妊娠， 多学科合作， 做好围手术期处理， 最大限度改善妊娠结局。

【关键词】 凶险型前置胎盘；胎盘植入；产后出血

近来年随着妊娠次数的增加及盆腔炎性疾病发生率的增加， 前置胎盘的发生率在不断地上升， 它是妊娠晚期严重并发症之一， 也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。根据疾病凶险程度， 前置胎盘又可分为凶险型和非凶险型。因凶险型前置胎盘常并发胎盘植入、产后出血， 严重者导致子宫切除， 危及孕产妇生命， 故本研究针对凶险型前置胎盘的妊娠结局进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年11月～2013年10月间本院共分娩17036例， 其中凶险型前置胎盘25例， 列为研究组， 其发病率0.15%， 选取同期手术治疗的非凶险型前置胎盘62例作为对照组。所有病例均经术前超声检查或核磁共振检查提示前置胎盘， 并在剖宫产术中确诊为前置胎盘， 或直接在剖宫产术中首次发现并诊断为前置胎盘。

1. 2 方法 分析比较两组患者在年龄、孕次、胎盘植入、术中出血量、总输血量、子宫切除、DIC及围生儿结局（包括：早产儿发生率、新生儿窒息率与围生儿死亡率）。

1. 3 统计学方法 本研究采用SPSS19.0软件进行统计分析， 计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P

2 结果

2. 1 两组一般情况及术中出血及输血量比较 两组患者在年龄、孕次、术中出血量及总输血量方面的比较差异均具有统计学意义（P

2. 2 两组在胎盘植入、子宫切除、DIC及围生儿结局的比较 研究组中除1例孕40周出现规则宫缩但无产前阴道出血， 彩超及磁共振成像（MRI）均提示胎盘植入， 术前与患方沟通后直接行子宫切除术外， 其他均试行剥离胎盘出现大出血， 经欣母沛、垂体后叶素注射， 局部8字缝扎及背袋式缝合、子宫动脉结扎等保守治疗无效后行子宫切除术5例。研究组在胎盘植入、子宫切除发生例数上均明显高于对照组（P0.05）， 见表2。

3 讨论

3. 1 凶险型前置胎盘定义及病因 文献指出， 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口， 位置低于胎先露部者为前置胎盘[1]。而凶险型前置胎盘的定义则最早由Chattopadhyay等[2]提出， 指既往有剖宫产史， 此次妊娠为前置胎盘。于2007年应豪等[3]多位学者建议将既往有剖宫产史， 此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。本研究采用Chattopadhyay定义选择对象。凶险型前置胎盘的病因至今尚未阐明， 考虑为：①子宫切口瘢痕处内膜缺陷薄弱， 底蜕膜缺乏， 引起血液供应不足， 导致胎盘代偿性增大和侵蚀子宫肌层以获取营养；②由于子宫下段及宫颈内口处内膜较薄， 附着于该处的胎盘绒毛容易侵入肌层形成胎盘植入， 术中胎盘剥离困难， 子宫下段收缩差， 引起胎盘剥离面血窦不能完全闭合导致大出血[4]。本研究中年龄及孕次结果差异均具有统计学意义（P

3. 2 凶险型前置胎盘的危害 凶险型前置胎盘患者术中可出现难治性大出血， 处理不及时可危及母儿生命或导致严重的并发症。两组资料中有的患者剖宫产术中出血虽不多， 但总输血量远远超过术中出血量， 原因在于患者产前出血较多， 有时因为在院外大量出血后入院， 无法精确评估术前出血量， 输血以纠正血色素在80 g/L以上为止。本研究中凶险型前置胎盘患者出血量及输血量均明显高于对照组， 胎盘植入率、及子宫切除率也相应增加， 再次表明了凶险型前置胎盘不良妊娠结局发生率高。

3. 3 凶险型前置胎盘的预防 针对凶险型前置胎盘的病因， 应加强宣教， 落实节育措施， 减少不必要的流产；严格把握剖宫产指征， 降低剖宫产率， 尤其是首胎剖宫产率；提高瘢痕子宫自然分娩率， 提高手术操作技巧， 预防感染， 促进子宫切口愈合。Comstock等[5]报告， 对孕10周妇女进行超声检查提示有孕囊附着于子宫瘢痕处者， 后来都被证明有植入胎盘， 而此超声表现目前已被定义为剖宫产瘢痕部位妊娠， 为一种特殊部位的异位妊娠， 故孕早期行超声检查若发现剖宫产瘢痕部位妊娠应考虑终止妊娠以减少孕中晚期胎盘植入所带来的大量并发症， 如产后出血、子宫破裂、子宫切除等。对于既往有剖宫产史的孕妇， 均应考虑是否有发生凶险型前置胎盘的可能， 不管其是否发生产前出血。英国产科指南提出：对于有剖宫产史的患者， 再次妊娠中必须在孕期明确胎盘位置， 并排除有无胎盘植入[6]。孕中期首次发现胎盘低置状态者若选择继续妊娠应严密监测胎盘位置及子宫瘢痕厚度， 防治子宫破裂。

3. 4 凶险型前置胎盘的处理 凶险型前置胎盘应根据有无胎盘植入、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、胎方位及是否临产等情况制定个体化治疗计划， 包括期待疗法和终止妊娠。对于孕周36周胎儿存活、孕妇一般情况好者应积极终止妊娠。终止妊娠的方式首选剖宫产术， 若未临产， 最好是择期手术， 避免急诊手术， 术前多学科讨论合作以制定个性化的治疗方案， 包括妇产科、儿科、麻醉科、血库人员、泌尿科、重症加强护理病房（ICU）、介入放射科医生等。Eller等[7]报道， 一个拥有多学科医疗团队的医疗中心可以使凶险型前置胎盘的死亡风险降低50%。本研究组中胎盘植入、子宫切除、术中出血、总输血量及费用等比较差异有统计学意义（P0.05）， 考虑与本院采取孕产妇抢救小组， 多学科合作开通绿色通道， 积极处理， 避免DIC的发生有关， 再次证实了多学科合作在孕产妇抢救成功中所起的主导作用。凶险型前置胎盘的高风险性主要在于其发生胎盘植入的可能大， 并因此带来了产后出血， 甚至是难治性产后出血最终导致子宫切除， 因此剖宫产术前依据临床特点、彩超、磁共振检查等正确评估前置胎盘是否植入显得尤为重要。对于凶险型前置胎盘患者合并胎盘植入者， 剖宫产术中是否同时切除子宫存在较大争议， 可依据胎盘植入程度、患者的意愿及一般情况、术者的经验及临床条件等来决定。本研究中凶险型前置胎盘的子宫切除率达到了24%。有文献指出：产后出血子宫切除的时机选择， 应该在预见性的判断出“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行， 从而正确、主动地掌握产科急诊子宫切除的手术时间， 果断行子宫切除术[8]。本研究中1例患者术前无阴道出血， 核磁共振检查提示胎盘植入， 患者无生育要求， 胎儿娩出后直接行全子宫切除术， 术中出血少， 再次证实了此点。

综上所述， 凶险型前置胎盘是妊娠晚期严重且发生率越来越高的并发症之一， 加强宣教， 做好节育措施， 降低剖宫产率， 预防在先。孕早期超声检查明确剖宫产瘢痕部位妊娠， 及时予以终止， 孕中期严密监测胎盘位置及子宫瘢痕厚度， 孕晚期做好准备工作， 终止妊娠前多学科合作制定个性化治疗方案等对于改善母儿预后至关重要， 是否保留子宫也应综合多方面因素决定。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：126-127.

[2] Chattopadhyay S K， Kharif H， Sherbeeni M M. Placenta praevia and accrete after previous caesarean section.Eur Jobster Gynecol Reprod Biol， 1993， 52（3）：151.

[3] 应豪， 阮晟鸣， 王德芬.胎盘植入的诊治疗进展.实用妇产科杂志， 2007， 23（6）：335-336.

[4] 李晓云， 曹永利.凶险型前置胎盘76例临床分析及围术期处理. 中国妇幼卫生杂志， 2013， 4（3-4）：34-35.

[5] Comstock C H. Antenatan diagnosis of placenta accrete：a review.Ultrasound in Obsteterics and Gynecology， 2005， 26（1）：89-96.

[6] Arulkumaran S， Mavrides E， Penney G C. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline， 2009： 52.

[7] Eller A G， Bennett M A， Sharshiner M， et al.Marernao morbidity in case of placenta accrete managed by a multidisci-plinary care team compared with standard obstetric care.Obsterics and Gynecology， 2011， 117（2）：331-337.

[8] 段涛.产后失血性休克诊断及处置的四字方针.中国实用妇科与产科杂志， 2006， 22（11）：803-804.

[收稿日期：2014-04-21]