全麻苏醒期躁动的现状

【摘要】 全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)为一种业已熟知的临床现象,但其机制尚未阐明。可能由在不熟悉的环境下迅速苏醒、疼痛(创伤、咽喉炎、膀胱膨胀等)、诱导期紧张、低氧血症、气道梗阻、喧闹的环境、麻醉持续时间、患者的个性、术前用药和麻醉的类型等因素诱发。本文主要讨论术后躁动的可能原因,提供更好的识别和预防此类问题的方法。

【关键词】

全麻苏醒期躁动;病因;诊断;治疗

Status quo of studied on emergence agitation

YANG Qingbing,DU Shuping,ZHOU Chengxiao.Department of Anesthesiology,Weihai Municipal Hospital,Shandong 264200,China

【Abstract】 Postoperative agitation is a welldocumented clinical phenomenon.There is no definitiveexplanation for this agitation.Possible causes include rapid awakening in unfamiliar settings,pain(wounds,sore throat,bladder distension,etc.), stress during induction,hypoxemia,airway obstruction,noisy environment,

DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.177

作者单位:264200山东省威海市立医院麻醉科

anesthesia duration,patient’s personality,premedication and type of anesthesia.The purpose of this paper is to discuss the possible causes of postoperative agitation,providing a foundation for better methods of identifying and preventing this problem.

【Key words】

Emergence agitation; Etiology; Diagnosis; Treatment

全麻苏醒期躁动为大家共认的临床现象,不仅表现对医护人员的依从性差,危及治疗的安全性,明显增加家属、医护人员的忧虑,有碍患者的康复。现仅就诱因、防治等进行综述。

1 EA的概念及发生率

目前对术后EA的确切机制仍不了解,当用七氟烷等进行全麻后,由于脑的不同部位、未成熟神经元的神经学的恢复率产生变异,诱发不安、易激惹、不合作、难以劝慰等为特点的意识分离状态。

Terri VoepelLewis等[1]研究表明,成人的EA大多在麻醉苏醒期出现,多发生于拔管后15 min左右;儿童的EA多发生于拔管后3~45 min,平均(14±11)min。成人EA的发生率为5.3%,儿童EA的发生率为10%~67%[2],其中学龄前儿童、老年人的发生率较高。在麻醉苏醒期的最初30 min内发生率最高,持续时间有限,多自然恢复,但有报道最长达2 d[3],严重者需要药物干预。

2 EA的危害

EA除心理、行为影响治疗、康复外,常出现血压升高,心率增快,增加氧耗,对心功能较差或伴心脑血管系统疾患的患者有潜在危险。尤其对颅内手术,常引发颅内高压、脑疝等,严重危及患者生命。

3 EA的评估标准

由于躁动易受疼痛、哭闹、饥饿等因素的影响,影响对EA的确切评价。成人躁动诊断多采用Riker镇静、躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS):凡拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员,辗转挣扎为7分;需要保护性束缚并语言劝阻,咬气管插管为6分;焦虑或身体躁动,经言语劝阻后方可安静为5分;安静,容易唤醒,服从指令为4分;嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令为3分。5分以上(含5分)记为躁动,5分以下记无躁动。儿童参照小儿麻醉躁动记分(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale,PAED)。此标准由五项组成:①眼睛盯着看护者;②有意识地活动;③知道所处的环境;④烦躁;⑤无法安慰。第1、2、3条可分成4~0分(4分=毫无,3分=仅有一点,2分=相当多,1分=非常,0分=极端),而第4、5条可分成0~4分(0分=毫无,1分=仅有一点,2分=相当多,3分=非常,4分=极端)。躁动的程度与总分值相符,记分越高躁动越明显。尽管PAED评分标准有效、可靠[4],但因麻醉后躁动与术后疼痛的症状难以区别[4,5],以致应用受限,目前仍依疼痛评分与PAED相结合进行EA诊断更为可靠。

4 EA发生的相关因素

4.1 患者本身的因素

4.1.1 患者的年龄 流行病学的研究表明,EA发生率以学龄前儿童(6岁以内)和老年人发生居多。由于环境陌生、情绪不稳定和小儿海马发育不成熟及老年人和褪黑素的异常分泌有关[6]。

4.1.2 ApoE基因携带者与EA的发生 e4携带者胆碱转移酶的活性明显降低,使乙酰胆碱由胞质转运至突触囊泡的过程受抑制,使突触间隙Ach含量下降,易发认知障碍[7]。ApoEe4是发生全麻EA的高危因素,可能是e4携带者中枢胆碱能神经功能易受到体内残余全麻药物的干扰及对氧化损伤易感有关[8]。

4.1.3 GABAA受体对EA的影响 研究发现γ氨基丁酸受体(GABAA)为七氟烷等多数吸入性的作用靶位,小儿GABAA受体发育尚未成熟,发作阈值较低,EA的发病率明显增高。Chang等[9]发现:当小儿采用七氟烷麻醉时因GABRγ2基因多态性,可能引发EA的发生。但目前仍难以界定基因因素与EA间确切关系。

4.1.4 教育程度 研究发现低教育水平更容易发生躁动,可能与患者对周围环境的判断、理解能力低下有关。

4.1.5 术前过度紧张,社会适应力差,可增加术后躁动的风险[2]。一项研究表明术前焦虑评分每提高10分,术后躁动的风险相应增加10%[10]。

4.1.6 对酒精及阿片类药物成瘾者,麻醉苏醒期间会出现类似戒断综合征的表现。长期服用抗抑郁药物的患者,可减少去甲肾上腺素和5羟色胺的重摄取,以致乙酰胆碱受体和组胺受体(H1、H2受体)受阻,在麻醉期间易发惊厥、心律失常和EA。

4.2 手术原因

4.2.1 研究发现耳鼻喉科手术(如扁桃体切除术、甲状腺切除术),眼科手术等,术后躁动的发生率似乎偏高。推测与窒息感觉及局部操作有关。

4.2.2 体外循环等操作易使脑血管发生空气微栓塞,以致术后认知功能障碍,且与手术的持续时间明显相关。

4.3 麻醉原因

4.3.1 麻醉术前用药和辅助用药 术前用药是否减少EA的发生仍有争议。有些作者发现咪唑安定可以减轻术后躁动。反之,有的发现咪唑安定增加了EA的发生,推测与咪唑安定拮抗镇痛效应有关。有的发现褪黑激素不仅减少EA的发生,同时使睡眠障碍改善长达2周[11]。α2受体激动剂使蓝斑减少去甲肾上腺素的释放,促进神经元抑制剂如γ氨基丁酸系统的释放,有利EA的控制[12]。不少研究发现托烷司琼、右美托嘧啶等用作术前用药有助抑制EA的发生。

4.3.2 吸入和静脉 由于麻醉使中枢神经系统的抑制中枢受到抑制,导致神经介质(5羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱)失衡。不少报道发现:吸入,尤其是七氟烷和地氟烷,是EA的潜在激发因素。Borton等[13]报道:小儿应用七氟烷和异氟烷,EA的发生率分别为20%和7%。推测,七氟烷麻醉苏醒过程易发生EA的原因与七氟烷在血中溶解度低,苏醒较快有关。但丙泊酚麻醉苏醒迅速,与七氟烷相比EA的发生明显减少。Ibrahim等[14]报道:丙泊酚(1 mg/kg)EA的发生率为4.7%,而安慰组则为26.8%。

4.3.3 快速苏醒 Cole JW等[15]认为吸入性物短期内浓度急剧下降,拔管的时机掌握不合适,患者感觉已经恢复,但是意识尚未恢复,对外界刺激呈高敏状态常诱发EA。

4.3.4 肌松药的残留作用 肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动,有条件时可行肌松监测,或有效拮抗。

4.3.5 术后止痛不完善 研究证明,超前镇痛可明显减少EA的发生。但即使术后镇痛可靠、不需镇痛的MRI检查或全麻、骶管联合麻醉时EA仍然发生[16]。看来单纯疼痛尚难解释EA的发生。

4.3.6 生化及呼吸循环系统不稳定 气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等均可引起躁动或谵妄。

4.3.7 其他原因 低温、膀胱胀、尿管刺激与EA的发生相关。

5 EA的预防及处理

5.1 术前心理疏导 应和患者进行良好沟通,建立互信,尽量消除其对麻醉和手术的不必要的顾虑。

5.2 麻醉术前用药的合理使用 凡遇精神紧张的患者应辅用咪唑安定、α2受体激动剂和抗胆碱能药物等。

5.3 导尿时机的选择 在麻醉前行导尿术,可减少患者的应激性和EA的发生[17]。

5.4 诱导及术中维持用药 对高危人群,最好选用丙泊酚,免用依托咪酯,硫喷妥钠等。吸入性物应注意其不良反应。

5.5 术后进行有效镇痛,以免痛反应引发心理及内分泌的异常。

5.6 保持呼吸道通畅,维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡。在一些手术时间较长,患者情况较差,或者手术所致创伤较大的情况下,应注意循环系统,血气、水电解质的监测。

5.7 EA的处理 首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变。①保证供氧、维持呼吸道通畅;②非甾体抗炎药酮咯酸、氯诺昔康或氟比洛芬酯超前镇痛可以显著减少EA的发生;③镇静药物的使用:丙泊酚1 mg/kg可显著减少EA的发生;④阿片类药物的使用:如果不能制止EA 的发生,静脉注射短效、速效的芬太尼1~2 μg/kg是有效的;⑤其他用药:曲马多及α2受体激动剂能有效地减少EA 的发生。

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