妇产科临床见习教学的改革和体会

[摘要] 目的：提高妇产科临床见习效果。方法：在皖南医学院2005级妇产科临床见习中，引入以问题为中心的PBL教学模式，与采用常规LBL教学方法的2004级学生进行比较。结果：与采用常规LBL教学方法的2004级学生进行比较，临床见习成绩明显提高（P

[关键词] 妇产科学；临床见习；PBL教学方法；多媒体教学；网络资源

[中图分类号] R71 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（a）-118-03

Experience and reformation of clinical clerkship teaching in obstetrics and gynecology

SUN Qing, HE Lianzhi, KONG Lina, NI Guantai

Department of Obstetrics and Gynecology, the Affiliated Yijishan Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

[Abstract] Objective: To enhance the effect of the clinical clerkship teaching in gynaecology and obstetrics. Methods: Problem-based learning (PBL) teaching approach was introduced in 2005 grade students from Wannan Medical College in gynaecology and obstetrics clinical clerkship teaching, it had good effect. Compared with 2004 grade students who were teached by lecture based leafing (LBL) teaching approach. Results: The scores of clinical clerkship in 2005 grade were higher than those of 2004 grade (P

[Key words] Gynaecology and obstetrics; Clinical clerkship; Problem-based learning (PBL); Multimedia; Network resource

妇产科学是一门理论性和实践性较强的学科，临床见习是妇产科学教学过程中的重要环节，通过见习，促进医学生理论联系临床，既可巩固理论知识，又可培养临床思维能力和实践工作能力，为进入临床实习打下必要的基础。近年来，本校连续扩招，学生数大大增加，见习时间缩短，传统的“以授课为基础的学习”（lecture based learning，LBL）模式已不能适应见习教学的需要，为此，笔者逐步采用了“以问题为基础的学习”（problem based learning，PBL）教学模式，取得了较好的教学效果，现将体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

皖南医学院弋矶山医院2005级五年制临床医学专业本科见习学生580名，25~30名为一见习组，共20组。2004级对照研究组共454名。带教老师均由主治医师以上职称的高年资医师担任。

1.2 方法

1.2.1 设计和提出问题：根据教学大纲的要求和住院患者实际情况，在学生进入临床见习前，精心选择典型病例，设计好问题。学生进入妇产科后，先进行集中讲授，介绍妇产科常见的典型病例，例如：妇科的异位妊娠、子宫肌瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤等；产科的妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘等。针对典型病例的临床表现，提示诊断和治疗要点，并提出问题，引导学生自学。如针对异位妊娠可提出如下问题：最常见的病因是什么？为什么现代辅助生育技术的发展使异位妊娠的发病率增加并可出现罕见部位的妊娠？为进一步明确诊断，常用的辅助检查有哪些？根据病情的轻重选择怎样的治疗方法？各种治疗方法的临床适应证是什么？针对子宫肌瘤病例可提出以下问题：子宫肌瘤的分类以及各种类型肌瘤的临床表现有何不同？治疗方法是什么？针对前置胎盘可提出以下问题：前置胎盘的病因和临床分类；其最典型的临床表现是什么？如何诊断前置胎盘？孕中期发现胎盘前置状态是否就是前置胎盘？如何综合评估，选择最佳治疗方案？对母儿有哪些影响？

1.2.2 自学：要求见习生结合相关学科的知识，针对问题查阅教材和网络资料，鼓励学生查阅专业文献，解答问题或提出疑问。

1.2.3 组织讨论：带教老师引导学生对典型病例展开讨论，要求学生根据相关的资料，将需要采集的病史汇总，并要求学生对可能出现的问题，做好预备方案。随机抽取2名见习同学根据讨论结果，准备对患者进行病史采集。

1.2.4 病史采集：5~6名为一小组，由随机抽取的见习同学进行病史采集，带教老师对病史中的缺、漏、不完善进行补充采集，并指导进行相应的体格检查。

1.2.5 讨论总结：先由采集病史的同学发言，介绍病史采集的情况，提出初步的诊断以及治疗方案，其他学生可做补充，甚至展开辩论。带教老师根据讨论的具体情况，指出学生回答问题存在的不足，启发学生正确地思考和分析问题，再次组织学生讨论。最后带教老师进行总结，最终解决问题。

1.3 考核方法

考核内容主要包括出勤情况、尊师守纪、医德医风、回答问题和病历书写等五个方面，其中前4项内容各占15分，病历书写占40分，共计100分。

1.4 统计学处理

2004级和2005级实习学生的平均成绩以均数±标准差（x±s）表示，两组间的比较SPSS 10.0软件包进行t检验。

2 结果

除3名见习同学请假外，共577名学生参加了考核，平均成绩为（88.71±3.52）分，考核成绩表明，绝大部分学生较好地掌握了教学内容，具备了一定的临床实际操作能力。

将2005级学生的见习考核成绩与采用常规LBL教学方法的2004级学生进行了比较，454名2004级见习学生的平均考核成绩为（88.32±1.93）分，两组成绩相比，t=2.093，P=0.037，P＜0.05，两组间差异有统计学意义。采用PBL教学法的2005级学生的成绩高于2004级见习学生。

3 体会

3.1 PBL教学情况介绍

PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）提出的一种课程模式，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐[1-2]。近年来PBL教学模式被广泛应用于基础和临床教育[1-5]，并在进行授课程序标准化[3]以及量化考核方法和指标[4]的研究。PBL教学以学生为中心，教师为引导者，倡导以学生的主动学习为主，在教师的引导下，以临床疾病为线索提出问题，通过自学和小组讨论方式，让学生自己利用各种资源解决问题[2, 5-6]。与LBL方法相比，PBL教学法可提高学生的学习兴趣，培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，使学生养成一种终身受益的学习行为习惯[5-6]。

3.2 精心选择典型病例和设计提出的问题

典型病例和提出的问题是整个PBL教学过程中的关键，本校扩招后，学生增多，见习时间缩短，为让学生有充分的时间查阅资料和讨论，保证PBL教学效果，典型病例应提前介绍给学生，为防止病源情况发生变化，带教老师应根据医院病源情况的规律，多准备一些本院住院率较高的典型病例，以确保学生见习时遇到的患者与准备的病例资料相同。如2005级13见习组在产科见习时，根据教学大纲，考虑到妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）和妊娠期高血压疾病在本院的患者一直较多，且本院鼓励自然分娩，因此，提前叫学生准备了ICP、妊娠期高血压疾病和正常分娩三种典型病例，结果学生正式见习时，本来高发的ICP恰巧那两天没有住院患者，学生只见到了妊娠期高血压疾病和正常分娩。

教师提出的引导学生讨论的问题直接影响PBL教学效果。教师提出问题时，既要依照教学大纲，也要充分考虑典型病例的特殊性。本院是安徽皖南地区的中心医院，收治的多为疑难杂症，如果按大纲要求学生掌握的内容提出问题，学生在自学和讨论时有一定困难，如果仅就病例本身提出问题，则不利于学生通过见习巩固所学的妇产科基础理论知识，应将书本上的基础知识结合临床病例介绍给学生，使学生在临床病例的讨论中巩固所学的基础知识。如我们在介绍妊娠期高血压疾病时，曾介绍1例住院的孕妇，因“停经36周，视物模糊2 d”入院。入院时血压190/120mmHg，尿蛋白3+，眼底检查：视网膜脱落。入院后给予硫酸镁治疗，并立即行剖宫产终止妊娠。根据这一典型病例，结合书本知识，组织学生讨论妊娠期高血压疾病最基本的病理生理变化，以及由此所引起的各脏器的病变、诊断依据、临床分类、常用的辅助检查方法，并根据疾病的临床分类所采用的治疗方法，使实习同学对妊娠期高血压疾病有了一个从理论到实际的认识。

3.3 结合多媒体教学，提高见习PBL教学效果

多媒体教学是建立在拥有大量动态图像（视频、动画）、静态图像（图片、图形）、文字、声音、电子模型等教学资料基础上，以电子技术媒体的研究和应用为核心，利用各种电教器材综合处理文字、声音、图像、图形、动画、电子模型等信息的技术[7]。

多媒体教学并不简单等同于“电子幻灯片”[8]，教师除利用网络等资源采集资料外，还应保存自己的临床资料，利用数码相机、摄像机和扫描仪等数码产品，将临床上典型病例、疑难杂症及时地记录下来，补充到个人的多媒体资料库中，这样的资料比网络资料更让学生有“亲切感”。

现在患者的维权和防范意识较强，让见习学生在患者身上动手操作的机会很少，因此，教师应该利用多媒体技术形象直观的特点[9]，通过多媒体课件将一些操作技术介绍给学生，达到事半功倍的效果。如我们在产科自然分娩和妇科双合诊体检时，播放了两段视频，并通过回放，向学生介绍自然分娩的过程和双合诊的操作要领，使学生对分娩过程有了一个完整的概念并掌握了双合诊的检查手法。

3.4 充分利用网络资源，引导学生查阅资料

采用PBL 的教学方法的效果是显著的，但也存在着一些问题。例如，我国的中小学校几乎都是采取传统的教学方法，学生缺乏自主学习的能力，PBL 教学法强调学生的自学能力，会使不少学生无所适从，学生可能要花费很长的时间通过各种途径搜寻所需要的资料甚至不知如何查找[6]。绝大部分同学也不太可能通过查阅专业文献的途径获得资料，主要还是依赖教材和网络。为了节省学生学习的时间，通过PBL教学提高他们的自学能力，教师应鼓励学生充分利用现代网络技术获取资料。

本文笔者还向学生介绍了一些妇产科病例讨论的网站，如丁香园（www.省略/bbs/）、妇产科学者之家（www.省略/）、协和医学论坛联盟（www.省略/bbs/）、Medical Illustrations & Animations from Nucleus（catalog.省略/catalogindex.php）等，给学生详细介绍这些网站的版面分布、重点浏览的版面和话题、资源下载的方法等，节约了学生的时间。同时，还向学生介绍网络检索知识和检索关键词，鼓励学生在力所能及前提下，多查阅一些资料。结果，学生讨论时采用的佐证资料绝大多数来源于网络，少数同学收集的视频、图片等资料还为带教老师提供了新的教学资源。

本文笔者在皖南医学院2005级临床医学专业学生见习时采用了PBL教学模式，这种方式提高了学生的学习兴趣，取得了较好的教学效果，2005级学生的见习成绩高于未采用PBL教学方法的2004级学生（P＜0.05）。由于本校规定见习成绩算着实践教学成绩，占20%计入妇产科学课程的总成绩，教师对见习考核的评分一般较宽松，因此，这两组成绩的比较不一定能说明问题。有关PBL教学模式在见习教学中应用的效果，还需要进一步探讨。

[参考文献]

[1]李怡,吴涛,肖西峰,等.PBL教学模式在妇产科学临床见习教学中的初步实践[J].西北医学教育,2009,17(5):1054-1056.

[2]乔宠,刘彩霞,栾南南,等.妇产科PBL教学促进学生临床思维培养的研究[J].医学理论与实践,2007,20(2):243-245.

[3]Bosse HM,Huwendiek S,Skelin S,et al.Interactive film scenes for tutor training in problem-based learning (PBL):dealing with difficult situations[J].BMC Med Educ,2010,10:52.

[4]Romero RM,Eriksen SP,Haworth IS.Quantitative assessment of assisted problem-based learning in a pharmaceutics course[J].Am J Pharm Educ,2010,74(4):66.

[5]Trappler B.Integrated problem-based learning in the neuroscience curriculum-the SUNY Downstate experience[J].BMC Med Educ,2006,6:47.

[6]王丽琼,施晓波,丁依玲.PBL+LBL双轨教学模式在妇产科教学中的应用[J].医学教育探索,2006,5(10):940-941,967.

[7]杨冰,叶元.多媒体结合PBL 教学模式应用于妇产科教学的探讨[J].医学教育探索,2006,5(8):792-793.

[8]葛秀君.多媒体环境下妇产科学进行PBL教学改革的初探[J].广东药学院学报,2005,21(4):418,430.

[9]王雪.多媒体技术在妇产科教学中的实践和作用[J].辽宁中医学院学报,2006,8(3):156.

（收稿日期：2011-02-21）