血浆置换与血液灌流治疗重型肝炎临床对比研究

【摘要】 目的 对比研究人工肝治疗中血浆置换、血液灌流的临床疗效。方法 选择重型肝炎102例患者,在常规治疗的基础上随机分成两组,60例进行血浆置换治疗;42例进行血液灌流治疗,观察患者治疗前后TIB、ALB、PTA、NH3、Na、K、Crea、Urea的变化及临床症状改善。 结果 两组表现在TIB、ALB、PTA、NH3治疗前后有显著性差异(P0.05);两组治疗好转率比较:无显著性差异(P>0.05)。结论 人工肝治疗中血浆置换、血液灌流的临床疗效无明显差异,主要并发症发生率有明显差异,因为血浆置换需大量血浆,治疗过程中患者总住院费用远远超过血液灌流。

【关键词】 重型肝炎; 血浆置换; 血液灌流

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of plasmapheresis with hemoperfusion. Both plasmapheresis and hemoperfusion have been proposed as treatment strategies for severe hepatitis to reduce the risk of death.Methods We collected 102 patients suffered from severe hepatitis,and they were randomized to treatment with plasmapheresis(60 cases) or hemoperfusion(62 cases).Biochemical and clinical symptoms changes were assessed before and after both plasmapheresis and hemoperfusion treatment.Results The values of Na+,K+,Crea,Urea were not modified by any treatment(P>0.05),While significant differences in the values of TIB,ALB, PTA,NH3 were found in both groups(P

【Key words】

Severe hepatitis; Plasmapheresis; Hemoperfusion

作者单位:453000新乡市第一人民医院消化科

重型肝炎是由各种因素如病毒、药物、酒精等引起肝细胞严重损害,导致其合成、解毒以及生物转化等功能发生严重障碍,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水为主要表现的一种临床综合征,病死率高,内科保守治疗病死率高达60%～80%[1]。近年来,人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)广泛应用于重型肝炎的治疗,已被证实为具有良好临床治疗效果[6],现将人工肝治疗中血浆置换与血液灌流临床疗效对比研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均为我院2003年7月至2009年7月收治的重型肝炎进行人工肝治疗的102例患者,诊断符合2000年全国传染病与寄生虫病学会修订的标准[2]。随机分为两组:血浆置换组60例,男45例,女15例,年龄19～68岁.其中急性、亚急性重型肝炎12例,慢性重型肝炎48例。乙型肝炎48例,丙型肝炎5例,乙丙型肝炎2例,戊型肝炎1例,药物性肝炎2例,未分型2例。血液灌流组42例,男33例,女9例,年龄20~63岁,其中急性,亚急性重型肝炎6例,慢性重型肝炎36例,乙型肝炎35例,丙型肝炎3例,乙丙型肝炎2例,戊型肝炎1例,药物性肝炎1例,两组治疗前的临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组病例均按重型肝炎给予内科综合治疗,同时分别进行血浆置换或血液灌流:我科采用北京伟力公司生产的WLXGX-888型人工肝治疗系统。首先给予单针三腔留置导管建立股静脉或锁骨下静脉通道,根据病情需要治疗1～8次,其中血浆置换每次置换血浆2000～3000 ml,血流速度80～100 ml;血液灌流每次持续2～3 h,灌流器吸附能力饱和后停止。治疗前常规给予苯海拉明20 mg肌内注射,静脉推注地塞米松5 mg,肝素0.5～1. 0 mg/kg维持静脉滴注,并进行心电、血压、血氧饱和度监测,观察病情变化。

1.3 观察指标 治疗前后TIB、ALB、PTA、NH3、Na、K、Crea、Urea及临床症状改善。

1.4 疗效评定标准 临床治愈:症状消失,并发症治愈,肝功能基本正常。好转:症状消失或缓解,并发症控制,肝功能较前恢复;无效:肝功能衰竭,出现并发症死亡,病情加重自动出院。

1.5 统计学处理 对计量资料作t检验,计数资料作χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后主要实验室指标变化,见表1。在102例重型肝炎治疗中,虽经随机分成血浆置换、血液灌流两组进行治疗,再进行治疗前后肝肾功能、凝血功能,血氨及电解质变化研究中:均表现在TIB、ALB、PTA、NH3治疗前后改善明显,有显著性差异(P0.05)。

表1

两组分别治疗前后肝肾功能、凝血功能及血氨变化

组别时间TBIL(umol/L)ALT(IU/L)PTA(%)NH3(ngl/L)Na(mmol/lL)K(mmol/L)Crea(umol/L)Urea(umol/L)

血浆置换组治疗前437.8±168.6396.3±288.322.6±8.5390.2±104.3140.18±8.94.23±0.2174.23±3.111.25±6.10

治疗后216.2±75.397.9±70.841.2±9.8153.2±78.9142.21±7.14.05±0.1372.98±2.99.16±6.42

P值

>0.05>0.05

血液灌流组治疗前458.6±150.7378.1±201.428.9±10.4327.1±79.8133.2610.714.22±0.8395.3±45.86.3±2.1

治疗后266.1±91.7106.0±82.347.4±9.6180.5±46.1135.10±6.374.09±0.2681.5±37.95.7±2.0

P值

>0.05>0.05

2.2 临床症状体征变化 所有患者治疗前后乏力、腹胀、纳差、黄疸、腹水肝性脑病等症状均有改善,少数无效均为晚期患者,与文献[3]报道相一致。

2.3 疗效 两组无明显差距 见表2, 并发症有明显不同,见表3。在血浆置换组60例患者中,总好转35 例,好转率为58.33%,而血液灌流组42例患者中,总好转25 例,好转率为58.1%,两组比较:无显著性差异(P>0.05)。

2.4 并发症有明显不同见表3。

表2

两组疗效比较

血浆置换组血液灌流组

早期中期晚期好转率早期中期晚期好转率

好转1613658.33%1010558.1%

自动出院355223

死亡336127

合计222117131415

注:两组比较:P>0.05

表3

治疗过程中两组主要并发症比较

血浆置换组 (n=60例)发生率 血液灌流组(n=42例)发生率

低血压56例93.3% 39例 92.8%

低血糖3例 5%38例90.4%

血浆过敏23例 38.3% 0例0

注:两组主要并发症比较有明显不同;P

3 讨论

血浆置换是国内最常用的人工肝支持方法,非选择的清除多种血浆毒物,尤其是蛋白结合毒素,并能通过补充凝血因子来控制出血,较好的替代了肝脏某些功能。但弃去含高毒素血浆同时,也丢失了血浆中的有益成分,且对肌酐、尿素氮、血氨等小分子物质清除不明显,但由于血浆供应问题,费用问题多方面因素影响医院开展。血液灌流HA型血液灌流器的吸附剂为中性大孔吸附树脂,吸附容量大,吸附速度快,机械强度高,以及很好血液相容性。同时具有相对特异性的吸附,主要吸附分子量为500～5000 Da中分子物质,特别是对于蛋白质紧密结合的毒物,或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力[4],有文献报道血液灌流能清除血氨,假性神经递质,改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比值,增加脑脊液中CAMP的含量,从而改善脑内能量代谢,是肝昏迷逆转[5]。资料显示血液灌流后患者血清氨,胆红素显著降低,可改善患者症状,使肝性脑病好转。在人工肝治疗中无论选择血浆置换或血液灌流在最终患者好转率无明显差异,较单纯内科支持治疗能够提高生存率[1],但是因为血浆置换需大量血浆,治疗过程中患者总住院费用远远超过血液灌流;主要并发症有些不同:治疗中要根据所选择治疗方法积极预防并发症:血液灌流治疗前应用葡萄糖液及肝素盐水预充管路,减少血液灌流器的吸附剂对患者血液中糖原的吸附,减少治疗过程中低血糖发生;血浆置换前应积极抗过敏治疗,可以给予苯海拉明20 mg肌肉注射,静脉推注地塞米松5 mg,或异丙嗪25～50 mg肌肉注射。所以临床治疗中如条件允许能够根据病情合理选择,为肝细胞再生创造一个良好的内环境;同时还需补充患者所缺乏的凝血因子、白蛋白等多种血管活性物质,以代替肝脏的部分解毒功能、排泄及生物合成功能,改善严重肝病患者临床症状,为肝功能的恢复创造条件[7]。

参 考 文 献

[1] 易露茜,杨旭,唐晓朋.血浆置换治疗慢性重型肝炎60例疗效观察.中国医师杂志,2001,3(5):358.

[2] 李兰娟,陈瑜.重型肝炎发病机制的实验研究进展.中华检验医学杂志,2005,28(7):756-757.

[3] 李聪智,谭德明.人工肝支持系统治疗重型肝炎的效价比.中国血液净化,2004,3(9):501-502.

[4] 段钟平.血液灌流吸附与人工肝支持.中华肝脏病杂志,2003,11(8):503.

[5] 季大玺,谢红浪,徐斌,等.连续性肾脏替代治疗在非肾脏疾病中的应用.内科急危重症杂志,2000,6(4):207-208.

[6] 甘建和,赵卫峰,等.血浆置换治疗重型肝炎的临床研究.实用肝脏病杂志,2005,2:91-92.

[7] Sechser A, Osorio J, Freise C, et al. Artificial liver support devices for fulminant liver failure. Clin Liver Dis,2001,5(2):415-430.