巨大前列腺增生的TUVP治疗体会

【摘要】 目的 探讨体积巨大的良性前列腺增生（BPH）的经尿道电切的疗效和可行性。方法 回顾性分析85例体积巨大的BPH患者采用经尿道前列电气化切除术（TUVP）治疗的临床资料。结果 TUVP后，前列腺症状评分（IPSS）由术前平均（22±7）分，降至术后（7±2）分；最大尿流率由术前平均（5.78±2.61) ml/s升至术后平均（13.1±4.3) ml/s；剩余尿由术前（95~800) ml降至术后（0~40) ml。手术并发症5例（5.58%），其中前列腺电切综合征（TUVP）2例，继发出血3例。结论 在熟练掌握TUVP技术后，用TUVP治疗巨大BPH是一种相对安全、并发症少、疗效好、可行的方法。

【关键词】 巨大前列腺增生； 经尿道前列腺电气化切除术

Experience in treatment of huge Benign prostatic hyperplasia with TUVP ZHU Xin-sheng,SHAN Dou-lian.The Second Peoples Hospital of Kashi City,Kashi 844000,China

【Abstract】 Objective To investigate the the effectiveness and fessibility of TUVP for huge henign prostatic hyperplasia(BPH).Methods 85 cases with huge BPH received TUVP were analyzed retrospectively.Resutls Postoperatively,the IPSS decreased from(22±7)scores to(7±2)scores.The maximal uroflow rate was increased from(5.78±2.61) ml/s to(13.1±4.3) ml/s.The residual urine was decreased from(95~800) ml to(0~40) plications was found in cases(5.58%),of them,cases were TURS,cases were secondary beeding after operation.Conclusion TUVP was a safe and effective,feasible method for huge BPH with proficient skill.

【Key words】 Giant prostatic hyperplasia； Transurethral electrovaporization of prostate； Experience

2002年3月~2009年8月笔者在喀什地区第二人民医院泌尿外科采用TUVP治疗巨大体积BPH患者85例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例患者，年龄50~82岁，平均65岁，病程（2~30）年，术前经B超测量前列腺重量为45~150 g，平均83 g。并发急性尿潴留12例，前列腺大出血4例，双肾积水、肾功能不全8例，继发膀胱结石13例。伴发病有高血压病26例，冠心病9例，慢性支气管炎、肺气肿7例，糖尿病13例。IPSS术前平均（22±7）分，最大尿流率平均（5.78±2.61) ml/s，剩余尿90~800 ml。术前常规检查血清前列腺特异抗原（PSA）并对可疑病例进行B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。

1.2 手术方法 作腰麻加连硬外麻醉后，先行耻骨上膀胱穿刺造瘘，置入Olympus电切镜，电视监测下，先观察后尿道、前列腺及膀胱三角区与前列腺的关系，了解膀胱颈、后尿道、精阜、增生的前列腺形态，膀胱内是否有赘生物，黏膜是否平坦光滑，是否有结石及憩室，认清输尿管间嵴及双侧输尿管口。冲洗液为5%葡萄糖溶液，水柱高度30~40 cm。采取分段分区环形切割法，先切除近端部分，长度为电切环伸出的最大长度，先于5、7点处切出标志沟，切到前列腺包膜，阻断前列腺主要血供。以包膜为界迅速环形切除中叶、两侧叶，最后于12点前列腺联合处切割。同法再切除远端部分前列腺，从尿道内口切至括约肌内缘水平，注意保留精阜，电切时电凝较大的出血点，完整切除前列腺组织后彻底止血，彻底冲洗出膀胱内组织碎块。放空膀胱，观察、止血撤出电切镜，经尿道留置22 F三腔气囊导尿管，气囊内注入30 ml生理盐水，作约0.5 kg力量的牵拉，术后膀胱冲洗3~5 d。合并膀胱结石者先行气压弹道碎石术。

85例患者经TUVP切除前列腺重量为30~140 g，平均切除65 g；手术时间40~160 min，平均82 min；其中21例（24%）术中输血200~600 ml。术后留置尿管3~9 d，住院6~10 d，平均8 d。

2 结果

TUVP后随访3个月，IPSS由术前平均（22±7）分，降至术后（7±2）分；最大尿流率由术前平均（5.78±2.61) ml/s升至术后平均（13.1±4.2) ml/s；剩余尿由术前（95~800) ml降至术后（0~40) ml。并发症5例（5.58%），其中前列腺电切综合征（TURS）2例，经利尿、用碳酸氢钠补钠治疗后治愈；继发出血3例，经适当调整三腔尿管气囊的容量、牵拉力度及牵拉角度后治愈。

3 讨论

迄今为止，TURP是治疗BPH的金标准，过去认为主要适用于50 g以下的BPH［1，2］。随着TURP的熟练，加上TUVP的诞生，切割速度更快，切除、止血效果更好，缩短了手术时间，低压灌洗和膀胱造瘘技术的应用，手术并发症减少，适应证完全可以扩大［3］。笔者在实际临床摸索中发现对于巨大的BPH，同样也可以进行TUVP，但应该注意以下情况：（1）首先要熟练TURP切割技术［4］。熟练的TURP技术是完成巨大BPH的TUVP手术的前提。巨大BPH的体积、解剖变化大，手术过程中的动态变化难以预测，为保持有清晰的方向和位置感，并有相当的速度，在开展巨大BPH TUVP手术前，必须要熟练的掌握TURP技术。（2）注意掌握电切速度和止血之间的关系。巨大BPH的手术时间长，出血多，手术风险增加。对于巨大BPH如果仔细完全止血会使手术时间延长，使TURS的发生率增加；但是如果止血不好，会使患者失血过多，同样影响疗效。因此，掌握电切与止血之间的关系非常重要。笔者认为，先在5点和7点进行切割，将前列腺的主要血供阻断，可以良好的控制出血。在电切BPH浅层组织时，为了缩短手术时间，可以不用完全止血；只要不影响视野或大出血，可连续切割。在接近包膜时，应该完全止血，以减少手术后出血。（3）防治TURS。手术时间越长，发生TURS的可能性越大，但只要采取预防措施，术中严密观察，掌握手术时间，及时发现，早期预防处理，不会增加手术的危险性。有资料表明TURS的发生，主要是冲洗液迅速大量进入血液循环，使循环血量升高的同时，使血清钠明显下降，引起肺水肿、脑水肿、心衰和意识障碍等一系列病理生理改变和临床表现［5］。冲洗液的吸收主要与冲洗液对前列腺窝的压力、冲洗液的速度、手术时间及术中是否切破前列腺包膜损伤静脉窦有关［6］。本组共有2例TURS发生，其中1例是因为并未采取低压冲洗并且切破包膜，静脉窦开放所致，另外1例TURS是因为静脉窦损伤后没有尽快停止手术所致。因此，笔者认为采取以下措施可有效预防TURS：（1）术中持续低压灌洗，水柱低于40 cm而不是常规的80~100 cm。这样冲洗液的压力较小，入血量相应减少，TURS发生率也就减少。同时，由于压力较小，前列腺腔内的压力也小，未切除的组织容易突出，有利于切除。再者由于压力不大，包膜张力不高，这样在电凝和电切时，不容易损伤包膜及其外的静脉窦，使TURS的发生机会减少。（2）手术时间大于60 min时，给与速尿20 mg、碳酸氢钠100~200 ml，大于90 min者术中监测血清电解质，以能够及时发现TURS，在其出现症状造成危害前，得到有效处理和控制。这样实际上预防和减少了TURS的发生，有利于延长受伤时间，切除更多的前列腺组织，使手术更彻底、安全。（3）包膜切破，静脉窦开放，止住动脉出血后，应尽快终止手术，插入气囊导尿管压迫止血。（4）术中出现烦躁、意识障碍、血压下降等应考虑TURS发生，应及时利尿、补钠等处理。

术前充分评估患者全身状况，手术时根据整体情况进行TUVP，对年老体衰的患者不强求全部切除增生的腺体，应使切割的前列腺窝平整、光滑，并切割好膀胱颈及前列腺尖部，Ⅲ度以上的前列腺增生组织往往超过精阜水平［5］。

总之，对于巨大BPH患者，要求术者TURS技术熟练，充分术前准备，术中严密观察，完全可行TUVP治疗。对于巨大BPH，TUVP是较安全、并发症少、疗效好、可行的治疗方法。

参 考 文 献

［1］ 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南：山东科技技术出版社，2004:1180.

［2］ ，季迎，匡凡.PVP联合TURP治疗巨大前列腺增生（附71例报告）［J］.临床医学工程,2008，15（11）:71-72.

［3］ 孙传洋，单玉喜，颜纯海.重度前列腺增生症经尿道前列腺电气化切割术［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16(3):129-130.

［4］ Tunuguntla HS,Evans CP.Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia［J］.World J Urol,2008,20(4):197-206.

［5］ Hubert J,Cormier L,Gerband PF,et puter controlled of bladder pressure in the prevention of TUR syndrome:A randomized study of 53 cases［J］.Br J Urol,2008,78:288-300.

（收稿日期：2011-11-03）