高龄患者股骨粗隆间骨折的诊治体会

【摘要】 目的 分析总结高龄股骨粗隆间骨折患者的临床特点及治疗方法。方法 回顾分析72例高龄股骨粗隆间骨折患者伴多系统合并症的临床治疗方法和疗效。结果 66例获得随访6~30个月，失访6例。67例手术病例中优28例，良35例，优良率为94．0%，手术患者愈后无髋内翻和患肢短缩畸形。结论 高龄股骨粗隆间骨折患者的年龄不是手术禁忌证，综合控制合并症后应积极手术治疗，视不同情况选择合适的手术方法和固定物，配合术后的正确处理，多能获得满意的治疗效果。

【关键词】股骨；粗隆间骨折；高龄患者；合并症

股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤性疾病之一，随着老年人口比例的增加，发病率呈上升趋势，而高龄患者大部分同时患有其他系统不同程度的合并症,骨折并发症发生率高，影响骨折治疗的效果及预后[1]。总结本院2001年2月至2006年3月收治的74岁以上高龄股骨粗隆间骨折72例，随访66例，现就其治疗方案的选择、合并症、并发症及临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组住院治疗的72例高龄股骨粗隆间骨折病例，随访时间6~30个月，平均21个月。 72例中，男29例，女43例；左侧32例，右侧40例；年龄74~95岁，平均82岁。骨折类型按AO分类法:A1型35例，A2型26例，A3型11例。就诊时间为伤后0．5 h~4 d，受伤至手术时间为7 h~19 d 。入院后检查无明显合并症的仅8例，只占11．1%，其余均患有不同程度的各种疾病。其中内科病59例，占81．9%。多为高血压、冠心病、糖尿病、急慢性气管炎、肺气肿、肺部感染等病例；其余为数量相对较少的胆石症、消化道溃疡、类风湿关节炎、脑血管疾病等病例；尚有明确的下肢深静脉血栓6例；恶性肿瘤术后患者2例；中重度以上骨质疏松患者26例。其中32例同时患两种以上疾病。

1．2 治疗方法 患者入院后常规行伤肢皮牵引，错位明显者给予骨牵引治疗。拍X线片视牵引复位情况酌情调整牵引重量，力争在最短的时间内基本复位后手术治疗。明确诊断合并症，对高血压、冠心病、糖尿病、呼吸道感染分别给以降压、改善供血、控制血糖、感染等对症处理；对脑血管病患者、溃疡病患者待病情稳定后尽早手术治疗。本组手术治疗67例,其中行DHS固定43例，外固定架固定20例，人工股骨头置换4例。对合并症严重、病情不稳定及拒绝手术的5例患者采用保守治疗，均行股骨髁上骨牵引。

1．3 术后处理 术中及术后合理应用抗生素预防感染，伤口置负压橡皮管引流。不稳定骨折术后行小腿皮牵引置中立位，以防发生患肢短缩内翻畸形；对粉碎严重者可用过腰长腿石膏托外固定，同时抬高制动患肢预防严重水肿。3 d后半坐位行股四头肌收缩练习，稳定型骨折4周后行半负重行走训练，8~12周后逐步负重行走；对不稳定型骨折、严重粉碎性骨折、骨质疏松和/或有骨缺损的患者，须卧床8~10周后拍X线片复查，视手术中内固定稳定情况及骨折愈合程度进行个体化治疗，区别对待功能锻炼。同时术后仍需积极治疗原有合并症。保守治疗者牵引过程中注意酌情调整牵引重量、定期拍片、加强护理，积极预防肺部感染、静脉血栓及褥疮等卧床并发症的发生或发展。

2 结果

本组66例患者得到随访，6例失访,随访时间6~30个月，平均21个月。切口均一期愈合，术后平均12周骨折愈合，逐渐恢复行走和髋、膝关节活动功能。按评定标准[2]评定治疗效果:优:患肢无疼痛、生活能自理、功能大致正常；良:患肢轻微疼痛、外出扶拐、生活基本能自理；差:患肢疼痛、行走困难、生活不能自理。按标准[2]评定，本组手术治疗患者中优28例(占41．8%)，良35例(占52．2%)，优良率为94．0%，无明显髋内翻和患肢短缩等畸形。术后并发Ⅰ~Ⅱ度褥疮2例，泌尿系感染6例，不同程度肺部感染4例；消化道溃疡复发2例；肠梗阻1例；卧床牵引期间死于肺部感染后的呼吸衰竭1例，术后1~10个月死于脑血管意外2例；保守治疗患者中骨折愈合留有髋内翻1例，患肢短缩3例。

3 讨论

3．1 病例特点 股骨粗隆间骨折是老年人中常见的骨折，特别是高龄老年人骨折发病率呈上升趋势。其致伤原因多为低能量损伤，以生活中摔倒最为常见。高龄老人多存在不同程度的骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，这使内固定的选择及固定的稳定性成为临床棘手的问题。高龄患者体质差，常合并多种疾病，特别是糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全等是常见合并症，明显降低了患者对手术的耐受性，使术后并发症和病死率增高。故合并症的治疗、手术方法的选择、术后预防并发症及功能锻炼等各个治疗环节都应高度重视。

3．2 治疗方法的选择 高龄患者合并症多，术后并发症多，治疗风险大，因而治疗方法要和患者的全身情况相适应。入院后尽快作好各重要脏器的功能检查,对患者的手术耐受能力作全面的估价,选择合适的治疗方法。对于经全面检查后考虑手术风险确实很大的,不必勉强患者手术。对原有合并症得到有效控制的患者，根据情况选择合适有效的固定方法，尽快完成手术治疗，再配合术后的正确处理，患者多能渡过手术危险期，取得满意的治疗效果。本组67例手术患者,住院期间均顺利恢复，这与正确的术前、术中及术后的处理分不开。

3．3 保守治疗的预后特点 保守治疗并发症多，易发生髋内翻、患肢缩短畸形及髋关节僵硬等病变，影响生活质量，本组髋内翻和患肢短缩的病例均为保守治疗的患者。长时间卧床牵引可引起肺炎、泌尿系统感染、血管栓塞、褥疮等并发症，严重威胁患者生命。在20世纪60年代Horowitz报告，股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34．6%，而手术内固定治疗死亡率仅为17．5%[3]。鲁英等[4]报告，非手术组并发症占33．7%，手术组为5%，有显著差异。因此，笔者认为年龄不足以成为手术的禁忌证，如患者身体条件允许且本人和家属愿意手术治疗的患者，应在伤后最短的时间内积极进行手术治疗，以获得良好的治疗效果，提高后期生存质量，有效的降低患者的并发症和病死率。

3．4 手术治疗的优点 手术可以恢复患肢长度和颈干角，防止肢体短缩和髋内翻畸形，减少长期卧床引起的并发症,降低患者的死亡率。同时稳定的内固定能使患者及早进行功能锻炼,利于伤肢功能的恢复。手术治疗视患者情况选择手术方法及内固定物:①切开复位DHS内固定手术:连续硬膜外麻醉下进行手术，术中给予心电监护，在X线透视下进一步观察调整骨折复位，复位满意后置入DHS滑动加压钉板系统，其固定坚强可靠，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。同时DHS滑动加压钉板系统还具有加压和滑动双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，设计符合股骨上端生物力学特点，减少了不愈合的发生；同时DHS内固定术为有限切开复位技术，对手术设备及技术要求相对较低，适合基层医院推广使用，适合中老年患者，故对于术前检查无明显手术禁忌证、体质尚可的患者，主张行开放复位DHS内固定治疗；②外固定架固定手术:X线定位、局麻下即可手术，不需剥离骨折处骨膜，手术创伤小，固定后方便护理，有利于骨折愈合，适合于体质较差的患者；③人工股骨头置换:适用于年龄70岁以上、平时髋关节负重量不大、有明显骨质疏松症、属于不稳定性股骨粗隆间粉碎性骨折者，其手术不涉及骨折愈合，术后可提供早期关节活动及负重，尽快恢复患髋关节功能，具有手术时间短、出血量少、术后并发症少等优点，已被临床认为是一种积极而有效的治疗方法 [5]。

从本组治疗结果总结，对于高龄股骨粗隆间骨折患者，身体状况合理的评估、有效地控制合并症、正确地选择手术方法、术后个体化的功能锻炼、重视支持治疗和术后并发症的防治等各个环节，均是骨折治疗取得满意疗效的重要保障。

参考文献

［1］ Inter Harrington K D.The manage ment of com minutd umstabe ochanteric fracture.J Bone joint Surg(Am),1973,55：136.

［2］ ，罗先正，王数伟，等.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗分析.中华老年医学杂志，1992，11(5):269.

［3］ 卢世璧.坎贝尔骨科手术大全.山东技术科学出版社,2001:2134.

［4］ 鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志,1991,6(1):1-9.

［5］ 骆建敏,朱国庆,陈栋,等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会.骨与关节损伤杂志,2006,21(1):60-61.