颅内血肿微创术联合血压管理在脑出血中的应用

摘 要 目的：探讨颅内血肿微创清除术联合早期降压药物应用治疗重症高血压脑出血的临床效果。方法：采取头颅CT定位后用电钻行颅内血肿清除术，术后24小时尽早联合应用相关降压药物(静脉降压药或口服ACEI\钙离子拮抗剂)。结果：微创清除术联合降压药物控制血压目标值治疗39例重症高血压脑出血患者，术后穿刺引流时间2～6天，血压控制理想的21例(其中脑叶出血3例)血肿清除达70%～80%，血压控制一般16例，(其中脑叶出血1例)血肿清除达50%～60%，血压控制不理想2例(丘脑出血1例)血肿清除

关键词 颅内血肿微创清除术 高血压脑出血 血压目标值监测

重症高血压脑出血的病死率达60%以上，而脑出血后过高的血压会导致脑血管自动调节机制破坏，CPP过高，导致血管活性脑水肿，甚至脑疝形成，加大死亡率［1］。2009年5月～2011年5月对39例重症高血压脑出血(出血量25～80ml)患者采用颅内血肿微创清除术清除血肿及术后联合血压管理，监测血压目标值，积极应用降压药物控制血压水平，最终取得满意效果。

资料与方法

本组患者39例，男20例，女19例，年龄38～86岁，有高血压病史或结合入院时血肿位置及血压水平分析考虑既往有高血压病史，发病后血压水平180～200/110mmHg，且合并意识障碍21例，其中血压水平160～185/100～110mmHg，意识模糊16例，血压水平过高>200/120mmHg，合并昏迷2例，肢体瘫痪36例，出血量按多田式公式计算，基底节区(包括丘脑出血2例)30～80ml 35例，脑叶区出血4例(25～50ml)，手术时间发病后8～30小时，平均>10小时，手术前降压至180/100mmHg，减少术中再出血的风险，术后积极监测血压水平，采取静脉要药或鼻饲口服用药极力控制血压水平至目标值160/90mmHg左右。

常规检查：入院后完善血常规，出凝血时间，头颅CT及血生化等。

治疗方法：通过头颅CT定位，选择CT上出血面积最大层面为血肿中心，以OM线为基线，测得中心距颞骨距离，中心距前额距离后选定穿刺点，术前积极控制血压后，常规配皮，消毒，局麻后，电动颅骨钻固定YL-1型微创穿刺针，电钻至血肿中心后用5ml注射器缓慢回抽，抽取总血量20%～50%，术后注入纤溶剂(尿激酶)3～4小时开放，间歇3～4小时注入尿激酶，因手术创伤，术后大部分患者血压水平较高，术后需严密监测血压，早期给予药物控制血压水平减少术后再出血，其中有21例基底节区出血180～200/100～110mmHg，给予静脉用药(硝普钠)后序贯口服降压药物(钙离子拮抗剂)控制血压，开始监测血压15分钟1次，以后监测血压1小时1次直至血压水平恢复正常范围；有16例基底节区出血者16～180/100mmHg，尽早口服或鼻饲降压药物控制血压，监测血压30分钟1次，其中4例脑叶出血者血压稳定，不需或少量降压药物干预。以上所有脑出血患者争取在术后24小时内控制血压目标值70%21例(脑叶出血3例)，血肿清除50%～70% 16例(脑叶出血1例)，血肿清除不理想

结 果

脑叶出血，术后血压水平平稳，一般不需早期干预血压，血肿清除时间相对较短，病程较短，患者预后大多良好；大量基底节区出血者尤其未破入脑室系统者，术后血压水平多较高，一般血肿越大，血压水平越高，口服降压药物降压越不理想，多需积极静脉用药干预，最后血肿清除时间相对较长，有部分患者血压水平控制不理想致血肿吸收不良或出现相关一系列并发症后导致预后不良，甚至致死；基底节区出血者，如在术前24小时内及术后24小时内降血压控制在目标值

讨 论

高血压脑出血是神经内科的常见危重症，病死率高，致残率高，同时早期血压升高会导致血肿扩大，增加再出血几率，而脑出血中的血肿内活性成分(Hb、凝血酶、血浆蛋白)对神经细胞的毒性作用又是加重脑水肿增加致死率的关键［2］；采取微创清除术治疗脑出血有以下机制：①减轻血肿占位效应，恢复血肿周围局部脑血流量；②清除血液成分，减少凝血酶的产生，使其毒性作用降低；③清除部分：血肿使血肿本身释放的生物活性物质减少［3］；如果脑出血后血压控制不良，脉压差过大，即使颅内血肿微创术本身较成功，但不能避免后期血肿扩大或再出血，同时血压过高导致血肿吸收相对缓慢，血肿周围明显水肿，病程延长，增加术后并发症如肺部感染、消化道溃疡等发生几率，进一步提高致死率［4］。

因此，在脑出血的治疗中，采取血肿微创术联合血压药物早期应用管理及控制血压水平有以下效果：①尽快减少血肿的直接占位效应；②减少血肿毒性物质对神经细胞的毒性作用；③积极控制血压后进一步降低血肿周围水肿，有效缩短病程；④积极控制血压后能减少再出血的风险。同时血肿微创手术创伤小，操作简单，手术时间短，而在手术后尽早给予降压药物应用的方法简便可行，能尽早使患者血压稳定，能有效减少血肿周围水肿，缩短整个治疗病程，有效减少术后相关并发症的发生，更有利于改善预后，减少致死率，是目前治疗重症脑出血值得推广的有效手段。

参考文献

1 曲方,周中和.高血压性脑出血的早期强化降压是否安全可行.沈阳部队医药,2009,22(1)71.

2 阎洪法,等.高血压脑出血的内外科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志,1996,4:152-154.

3 穆峰,等.微创血肿清除术治疗脑出血的研究进展.中国脑血管杂志,2010,7:6.

4 林攀,等.血压管理对高血压脑出血的血肿周围水肿的影响.国际脑血管杂志,2009,17(10):742-746.