基于公共物品视角的公立医院补偿机制探讨

摘要：公立医院属于公共物品。在政府财政投入不足，社会捐赠无法保证的情况下，自身业务收入成为我国公立医院的主要补偿渠道。目前我国公立医院补偿机制的突出问题是以药养医。本文提出的改革公立医院补偿机制的建议包括：增加政府的财政投入，改变医疗服务价格和药品价格的比价关系，发挥医疗保险的作用，重视社会捐赠。

关键词：公共物品 公立医院 补偿机制

公立医院改革试点涉及多方面利益的调整，是医药卫生体制改革的重点和难点。根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，我国开始了公立医院改革试点工作。可以说，公立医院补偿机制改革是公立医院改革的核心，而公立医院的物品属性则是研究公立医院补偿机制的逻辑起点，决定了改革的方向。本文从公共物品的视角出发，探讨在新医改中公立医院补偿机制的设计。

一、公立医院公共物品属性辨析

（一）公共物品的内涵

经济学家为了区分公共物品和私人物品，需要回答以下两个基本问题。首先，该物品是否具有竞争性消费的特征。竞争性消费是指，如果某人使用一种产品，其他人就不能使用该产品。非竞争性消费指的是，一个人的消费不会减少或阻止他人对该物品的消费。其次，该物品是否具有排他性特征，即有无可能将任何人排除在公共物品利益之外。一般来说，公共物品具有非竞争性和非排他性。斯蒂格利茨指出，消费上没有竞争性、排他又不可能的产品是纯公共物品。但是，完全满足以上基本特征的纯公共物品的数量较少，不能成为公共物品的主体；而部分满足以上基本特征的准公共物品则构成公共物品的主体。

（二）公立医院的物品属性判定

医院是以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。首先，对于现代医院而言，从竞争性的角度看，如果某人享受医院的服务，其他人同样可以享受该医院的服务。例如目前我国大型三甲医院的日门诊量可超过一万人次，日住院病人可超过一千人次。因此，医院的消费具有非竞争性。其次，从排他性的角度看，医院能够在不发生很大成本的情况下将消费者排除在医院之外，这就是收费制度。众所周之，去医院看病需要先挂号缴费，凭借相关单据就医。但是另一方面，医院的一些业务，比如急诊中的急救病人在无法缴费的情况下也可以先得到治疗。因此，医院的消费具有一定的非排他性。由此可见，医院满足消费的非竞争性，部分满足非排他性这一特点。

公立医院是国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务的医院。虽然并不是所有的医院都是公共物品，但是除去少数私人建立的，纯粹以营利为目的的医院外，医院应当可以被界定为公共物品。而政府建立的公立医院则是毫无疑问的公共物品。

二、建国以来对公立医院物品属性认识与补偿机制的变化

自新中国成立以来，我国对公立医院物品属性的认识也经历了一个变化的过程，与这一变化过程相伴的，是公立医院补偿机制的变化。以上变化的过程可以划分为三个阶段。

（一）建国初期到20世纪80年代初期

建国初期到20世纪80年代初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第一阶段。在这一阶段，医院属于全民所有制，是政府满足人民医疗需求政策的执行者，相当于政府机构的延伸。医院的管理和运营，包括人员均由国家负责，此时的公立医院相当于“国家单位”。在这种情况下，公立医院属于事实上的公共物品。

在这一阶段，医院的职能是满足人民的医疗需求，并且还要积极响应国家的号召，支援农村医疗卫生建设等，而政府则承担了公共物品提供的责任，对医院的运营成本进行补偿。在这一阶段初期，医院无需担心成本问题，因为政府财政会承担相应的责任。但是，由于财政负担越来越重，政府对医院的补助逐渐不足，导致医院的运营出现困难。正如卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》（1981年）中所指出的：“自一九五八年以来，曾三次大幅度降低医疗收费标准，而对降价造成的亏损，国家又没有给予相应的补偿。此外，还由于有的商品提价，医院开支增加，致使医院长期大量赔本，越办越穷。”①

（二） 20世纪80年代初期到21世纪初期

20世纪80年代初期到21世纪初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第二阶段。到了这一阶段，随着改革开放的推进，经济领域的变化也对医疗领域产生了影响。一方面是与医疗服务关系密切的原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，客观上引起医疗服务成本的上升；另一方面，医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现了全行业的政策性亏损。而在改革开放初期，经济领域的改革给我国生产和流通领域带来了生机和活力，其它行业的职工有了较好的收入和福利待遇，社会上出现了所谓的“手术刀不如剃头刀”的“脑体倒挂”现象。面对这种情况，可能的解决方案有两个，一个是由政府承担公立医院的政策性亏损；另一个则是适当提高部分医疗服务的价格。前一种方式的优点是，政府能够继续保持对公立医院行为的控制。但是由于当时我国经济正处在恢复阶段，财税体制改革刚刚开始，政府财政的压力很大。因此，当时由政府财政资金来承担医院的政策性亏损是不现实的。而采取扩大医院经营自，使医院通过业务收入补偿财政投入的不足，符合当时国家总体改革思路。但是由于政府对基本医疗服务的价格控制较为严格，医院开始从药品以及大型设备检查方面获取利润，而这与制药企业的积极营销相结合，导致了在医疗过程中“大处方”现象的出现。

当时的政策文件显示：国家对医院的补助经费，除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，对其它卫生机构则实行预算包干的办法。全民所有制的区、乡卫生院和其它规模较小的全民所有制医疗机构，在不改变所有制的情况下，可以按集体所有制的办法进行管理，也可以承包给职工去办。②有的政策文件中甚至提出了医院企业化的思路：“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构。”③

从以上政策文件可以看出，虽然当时还强调医院的“所有制不变”，但是在对医院物品属性的认识上却出现了偏差。其公共物品的内涵逐渐减少，私人物品的内涵逐渐增加，甚至还将提供公共物品的责任交给了市场。由于当时的医疗市场形成了既得利益集团，加剧了医疗市场的利益攫取和分利活动，同时医疗市场需求方力量弱小。这种力量格局使得原本由政府转移出来的责任又被医院转嫁到了患者身上，医院利用信息优势设法增加对患者的收费，提高了患者就诊的成本，导致了医疗市场的矛盾激化。