经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血50例分析

摘要：目的：探讨经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血的临床疗效。方法：选择医院2008年1月～2012年12月的50例鼻咽癌患者进行52次动脉内介入治疗，其中有23例患者进行一次介入治疗；10例患者进行两次介入治疗；5例患者进行三次接入治疗。结果：在进行资料总结之前，50例患者中，43例患者生命维持正常。在进行介入治疗之后的第二天、第五天、第八天、第二十天，患者的鼻腔再次大出血死亡的各为2例，第三十六天患者由于全身衰竭，局部受到感染出现死亡的患者为2例。结论：尽管经导管介入治疗后很有可能会出现第二次出血的情况，或者引起并发症，但是对于难治性鼻咽癌，采用经导管动脉内介入治疗仍然是最好的方法。

关键词：鼻咽肿瘤；经导管动脉内介入治疗； 血管介入鼻出血；

在鼻咽癌放疗之后，鼻后区出血的情况是非常难处理的。目前经导管介入治疗鼻咽癌放疗后大出血的相关文献还不是很多，因此，本文就对这一方面进行了总结与分析。

一、资料与方法

（一）资料

选择医院2008年1月～2012年12月的50例鼻咽癌放疗出血患者，其中男性有28例，女性22例，年龄32～49岁，平均年龄43岁。鼻咽癌治疗时间大约为4个月～6年。所有患者进行鼻咽部CT检查，全部患者在进行检查后确认为鼻腔填塞或水囊压迫止血或激光烧灼止血等治疗后仍不能止血而行急诊介入治疗。

（二）方法

采用Seldinger技术，穿刺经过皮右股动脉，然后插管，进行双侧颈内动脉以及颈外动脉造影，主要采用4FCobra 导管或者采用多用途导管。在造影以后，我们可以观察到出血的位置，然后在制定治疗方案。治疗的方式为： 10例弹簧钢圈加明胶海绵栓塞上颌动脉；8例单纯钢圈栓塞双上颌动脉； 5例双上颌动脉钢圈加明胶海绵栓塞， 12例双上颌动脉及右面动脉弹簧钢圈及明胶海绵栓塞； 2例颈内动脉带膜支架封闭假性动脉瘤出血；8例单纯可脱球囊栓塞颈内动例；20例双上颌动脉PVA 颗粒加右上颌动脉弹簧钢圈栓塞；5例左颈内动脉可脱球囊栓塞。

二、结果

50例患者中，43例患者生命维持正常。在进行介入治疗之后的第二天、第五天、第八天、第二十天，患者的鼻腔再次大出血死亡的各为2例，第三十六天患者由于全身衰竭，局部受到感染出现死亡的患者为2例。

造影所见现象：进行动脉造影以后，其中有2例患者双上颌动脉出血；5例患者双上颌动脉出血加左颈内动脉出血；8例患者双上颌动脉出血加右颈内动脉出血者； 2例患者左上颌动脉出血加左颈内动脉出血者； 1例患者右上颌动脉出血； 3例单纯左或右颈内动脉出血。

介入治疗以后，有2例患者出现复视现象；1例患者出现右侧肢体肌力较差现象；有1例患者出现双侧面颌部隐痛、张嘴困难、局部麻木现象，在治疗以后，病症基本消失。

三、讨论

（1）鼻咽癌出血经动脉介入治疗的解剖学基础

在鼻前庭的动脉在供血上市非常复杂的，一方面有颈外动脉的分支供血，另一方面还有境内动脉的供血。前者主要通过颌内动脉和面动脉大面积供血。鼻前庭供应主要是眼动脉主要通过前后筛额动脉供血。鼻前庭的主要供血动脉为蝶腭动脉和分支、中支。蝶腭动脉是鼻部的一个主要供血动脉，也是上颌动脉的终末支。如果患者的鼻出血现象比较严重，采用非手术治疗没有治疗效果，我们就采用栓塞这一动脉，会取得良好效果。

（2）颈外动脉造影所见与介入治疗

鼻咽部的动脉主要依靠上颌动脉达到供血的目的，因此，在治疗的时候应该重点对上颌动脉进行观察。一旦出现上颌动脉出血的现象，不管是单侧还是双侧出血都要采用栓塞，防止一侧栓塞上颌动脉后，另一侧也出现出血现象。通常情况下，在上颌动脉造影中，小血管虽然比较多，但是发现的出血点却非常少。根据患者的病史，在患者的上颌动脉上也要进行栓塞。因为在解剖上存在困难，因此，使用4F多用途导管比较难以穿过上颌动脉的动脉分叉处，因此我们可以采用同轴导管技术，将SP微导管插入上颌动脉中。当患者鼻出血的时候，采用栓塞治疗技术，单纯的明胶海绵比较容易导致血管再通，PVA颗粒由于直径比较小，所以很容易通过血管，但是可能引起误栓塞，因此，我们采用1mm的明胶海绵颗粒与弹簧钢圈一起进行栓塞。

（3）介入治疗后并发症与死亡原因分析

我国对于经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌已经有很多研究文献。例如在张希全的《选择性动脉造影诊断和栓塞治疗严重鼻腔大出血》中，很大部分的患者出现面瘫、张口困难、头痛的现象，在本次研究中也有5例患者有类似的现象，引起这些现象的主要原因在于暂时性缺血。另外，鼻咽癌放疗可能会造成放射性神经的损伤，在后组脑神经是比较容易出现这一情况，特别是在舌下神经、舌炎神经等地方非常多见。而动脉栓塞，容易出现缺血，对颅脑神经更加重了损伤。有的患者出现复视、肌无力等症状，他们都是由于行颈内动脉栓塞引起的症状，主要原因在于，患者尽管可以通过良好的脑动脉环供应，但是在侧眼动脉和脑组织地方容易出现缺血现象，在及时治疗后可以改善这一情况。

在手术后第二天到第二十天中，有8例患者突然大出血导致死亡，占患者总数的20%，由此可见，患这一类病症的死亡率是比较高的。它的治疗效果与高血压、一般外伤、自发性鼻出血、鼻咽血管纤维瘤等相比，治疗效果更差，鼻出血动脉的栓塞情况也更严重。主要原因在于，一是肿瘤的破坏，二是放射疗法对颈内外动脉的损伤，都有可能会导致止血的困难。

参考文献：

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