EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析

[摘要] 目的 探讨EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。 方法 选择胆囊结石合并胆总管结石患者56例的临床资料进行回顾性分析。其中32例患者采用内镜十二指肠括约肌切开胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除治疗；24例患者开腹行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术治疗。比较两组患者的临床疗效。 结果 研究组平均术后禁食时间、平均术后排便时间早于对照组，平均术后住院时间以及平均总住院时间均短于对照组（P均

[关键词] 经十二指肠括约肌切开；腹腔镜胆囊切除；T管引流术

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0035-03

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of EST+LC for gallstones and biliary calculi. Methods Clinical data of 56 cases with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi were respectively analyzed. 32 cases were treated by EST+LC， and 24 cases were treated by open cholecystectomy， choledocholithotomy and T tube drainage. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Mean postoperative fasting time， postoperative defecation time of study group was earlier than control group， and postoperative length of stay， total length of stay were shorter than control group（P

[Key words] Endoscopic duodenal sphincterotomy； Laparoscopic cholecystectomy； T tube drainage

15%～18%的胆囊结石患者同时合并有胆总管结石，开腹胆囊切除、胆总管切开取石术、T管引流术是传统的治疗方法，疗效确切，T管引流能够预防术后胆管狭窄，减少术后胆管瘘几率，并且T管为残留的结石提供了取石通道。但本手术方式对患者的创伤大、术后恢复慢，容易并发T管相关的并发症[1]。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已经成为治疗胆囊结石的常规方法[2]。我院采用内径十二指肠括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年6月在我院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者56例的临床资料进行回顾性分析。所有纳入研究的患者均在术前经CT、超声、RECP等检查或者在术后证实为胆囊结石合并胆总管结石。其中32例患者采用内镜下十二指肠括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术治疗为研究组，男17例，女15例，年龄34～69岁，平均（52.4±9.7）岁；30例患者有腹痛病史，11例患者有黄疸表现；病程3d～6个月，平均（4.1±1.6）个月；3例并发急性胆囊炎，5例并发慢性胆囊炎；术前胆总管直径（1.21±0.52）cm，胆总管结石直径（1.18±0.49）cm；11例患者胆总管结石为单发，21例患者为多发。24例患者采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术治疗为对照组，其中男13例，女11例，年龄32～71岁，平均（55.8±10.5）岁；21例患者有腹痛病史，8例患者有黄疸出现；4例患者合并急性胆囊炎，3例患者并发慢性胆囊炎；术前胆总管直径（1.24±0.59）cm，胆总管结石直径（1.20±0.41）cm；11例患者胆总管结石为单发，13例患者多发。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法

1.2.1 研究组 先进行内镜下十二指肠括约肌切开术。患者左侧卧位，咽喉局部麻醉。十二指肠镜经口插入至十二指肠降部上，找到十二指肠大，置入造影导管，注造影剂，观察胆囊以及肝内外胆管、结石情况，导管退出，留导丝。插入在11～12点处切开1.0～1.5 cm，送入取石网蓝，取出结石。结石取出后注入造影剂确认无结石残留后，注入生理盐水冲洗，退镜。术后患者禁食水24 h，并给予抑酸、抗感染及对症支持治疗。患者病情稳定经皮1-3天给予腹腔镜胆囊切除术。患者全麻，仰卧，脐下缘行1 cm切口，插入气腹针，确认进入腹腔后，造CO2气腹，压力维持在13 mmHg。常规三孔操作。抓钳提起胆囊，显露、钝性分离胆囊三角区，确认胆囊管、胆总管、肝总管关系，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，距此0.5 cm处夹闭胆囊颈部，剪短。处理胆囊动脉。剥离胆囊床，止血，取出胆囊。

1.2.2 对照组 晚上术前准备。全麻下手术。右肋下斜切口或者右上腹纵切口。探查胆囊、结石、胆管情况。结扎切断胆囊管，剥离胆囊床，止血。切开胆总管前臂约2 cm，取出胆总管结石，生理盐水冲洗。探查无结石残余后T管留置，缝合胆总管切口，留置引流管。关闭腹腔。术后5～10 d T管造影，观察有无结石残留，术后4周拔除T管。

1.3评价指标

记录患者平均术后禁食时间、平均术后排便时间、平均术后住院天数、平均术后进食情况等。

1.4统计学方法

统计分析采用SPSS12.0软件，计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P

2结果

2.1两组术后一般情况

研究组术后禁食时间、术后排便时间早于对照组，术后住院时间以及总住院时间短于对照组（P均

2.2术后不同时间点累计进食比例

研究组术后第1天、术后第2天、术后第3天累积进食比例显著高于对照组（P

3讨论

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病，目前公认的有效治疗方法仍然是手术治疗。传统上主要采用开腹胆囊切除术、胆总管切口取石术及T管引流术，疗效确切， T管留置可预防术后狭窄、降低胆瘘几率，并且能够为术后发现结石残留预留取石通道。但是该方法创伤较大，恢复慢，术后住院时间长，高危患者不能耐受手术，并且住院费用高，留置T管还容易并发与T管相关的并发症[3，4]。微创手术目前已经在外科手术中广泛应用，微创手术具有创伤小、患者恢复快等优点，但是对技术的要求较高[5]。目前腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石已经替代了传统的开腹手术，成为首选方法。

开腹胆总管切开取石术+T管引流是治疗胆总管结石的成熟手术方式，手术具有较高的成功率，并且具有确切的临床疗效，适应广泛[6，7]。在微创外科发展的今天，仍然具有不可替代的位置，对于微创手术失败的患者，仍然需要开腹手术。因此目前开腹胆总管切开取石术+T管引流仍然是治疗胆总管结石的有效手术方法。但是这个手术创伤大，胆道完整性遭到破坏，引发应激的产生，T管胆汁体外引流诱发生理机能紊乱，与微创手术比较术后恢复慢，住院时间长。

内镜括约肌切开取石术最早于1974年被报道。目前腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状胆囊结石的金标准，是治疗单纯胆囊结石的的首选治疗方法[8]。腹腔镜与十二指肠内镜联合使用可以取长补短，能够在微创手术下治疗胆囊结石合并肝外胆管取石，并且不破坏胆道的完整性和生理机能，同时解除胆总管下段的狭窄，降低形成结石的风险，该手术不受胆总管周围粘连的限制[9，10]。

内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术是治疗肝外胆管结石的有效方法，但是术前应确诊胆总管是否存在结石，如果有结石，要明确结石的特征，评估取石的成功率及并发症，同时还要考虑费用问题。内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术适应于以下情况：（1）继发性胆总管结石以及原发性胆总管结石，胆总管结石残余，胆总管结石复发，以及左肝管、右肝管结石，结石直径

本研究中研究组采用内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组采用传统开腹手术治疗，结果显示研究组患者术后禁食时间显著短于对照组，术后排便时间显著短于对照组，术后住院时间以及总住院时间显著短于对照组，这些指标提示内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者创伤更小，患者术后恢复更快。对患者术后第1天至第4天累计进食患者比例进行比较，术后第1天研究组有50%的患者已经开始进食，而对照组无患者进食，术后第2天和第3天研究组累计进食患者均显著高于对照组，至第4天，研究组患者均已经开始进食，对照组仍有12.5%的患者没有进食。其结果提示内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者消化道影响更小，患者术后进食早，也更有利于术后康复。

综上所述，内镜下十二指肠肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术比较，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。但临床工作中也应严格把握适应症和禁忌症。

[参考文献]

[1] 徐文华. 腹腔镜联合内镜对胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察[J]. 中国伤残医学，2014，22（7）：61-62.

[2] 谢真. 不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J]. 河南医学研究，2014，23（5）：91-92.

[3] 张岚. 腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效影响因素分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2014，（5）：332-335.

[4] 王珏儒，曲林林，张炳远，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J]. 腹腔镜外科杂志，2012， 17（1）：59-62.

[5] 赵淑坤，张超，王旺河，等. 两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志，2010， 27（9）：493-494.

[6] 贺更生，彭和平，胡以则. 腹腔镜胆总管探查取石与EST联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床对比分析[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（2）： 88-91.

[7] 孙立波，张斌，王旭东，等. 两镜法治疗胆囊合并胆总管结石36例疗效分析[J]. 中国微创外科杂志，2005年，5（11）：894-895.

[8] 王平，王业波，孙勇，等. 胆囊结石并胆总管结石三种疗法的远期并发症比较[J]. 临床和实验医学杂志，2011， 10（23）：1836-1837.

[9] 叶丽萍，张玉，毛鑫礼，等. 切开术治疗胆总管结石远期并发症及其与胆囊结石关系的研究[J]. 中华消化内镜杂志，2010，27（7）： 350-352.

[10] 王亚明. 腹腔镜与十二指肠镜联合在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效观察[J]. 河北医药，2014，36（17）：2631-2632.

[11] 臧文义. 双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J]. 当代医学，2014，20（19）：110-111.

[12] 沈卫星，崔恒官，潘申，等. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国临床医学，2011， 18（6）：814-815.

（收稿日期：2015-01-26）